Viesturs Boka: medicīnā nevar būt tirgus principu
Profesors, medicīnas zinātņu doktors Viesturs Boka ir Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas valdes priekšsēdētājs. Šī slimnīca ir lielākā Latvijā, jo ietver sevī vairākas slimnīcas – Gaiļezeru, Onkoloģijas centru, Biķerniekus, Linezeru, Patoloģijas centru, Infektoloģijas centru.
Kopā slimnīcā strādā 4500 darbinieku – līdzvērtīgi kā lielākajos Latvijas uzņēmumos. Par situāciju veselības aprūpē, par finanšu sasaisti ar sabiedrības veselību un valdības pompozajiem paziņojumiem par situācijas uzlabošanos medicīnā līdz ar papildu naudas piešķīrumiem saruna ar Viesturu Boku.
– Kāda ir situācija veselības aprūpē šobrīd?
– Līdzīgi, kā pie mums atved pacientus ar ielaistām slimībām, arī situācija veselības aprūpē Latvijā ir ielaists gadījums. Tā nav izveidojusies gada vai divu laikā. Un to nespēs atrisināt viens ministrs vai premjers, līdzīgi kā ir ar jebkuru ielaistu slimību – tā jāārstē ilgstoši. 90. gadu beigās, kad es biju Ārstu biedrības prezidents, mēs rakstījām vēstules valdībai ar lūgumu noteikt, ka finansējums veselības aprūpei palielinās par 0,2% gadā no kopprodukta. Tagad tam vajadzētu būt 5,5%. Diemžēl tādu lēmumu nepieņēma, veselības aprūpes budžeta piesaiste pie makroekonomiskās situācijas nenotika, krīze prasīja savu, un esam, kur esam. Vienmēr jau parādās burvju nūjiņa – obligātās veselības apdrošināšanas ideja –, un cilvēki uzreiz domā, ka tas atrisinās jautājumu. Taču es neesmu pārliecināts, ka tas uzreiz radīs vairāk naudas veselības aprūpē. Administratīvās izmaksas pieaugs – tas gan. Vai palielināsies finansējums slimajam cilvēkam tad, kad viņam to vajag? Nezinu. Nezinu tāpēc, ka veselības aprūpi var nodrošināt, ja pastāv solidaritātes princips – veselais maksā par slimo. Bet pie mums ir tā – pusi veselības aprūpes budžeta nodrošina slimie, otru pusi – valsts. Tad ir princips – smagāk slimais solidarizējas ar vieglāk saslimušo, un veselie nemaksā neko. Ja tagad ievieš ideju par nodokļu nomaksas sasaisti ar veselības aprūpi – zināms taisnīgums parādās. Vai to var nosaukt par solidaritāti, ja tas notiek piespiedu kārtā? Grūti pateikt. Solidaritāte tomēr paredz zināmu brīvprātības principu.
– Nodokļu nomaksas sasaiste ar iespēju saņemt veselības aprūpi uzlabos sabiedrības veselību?
– Sabiedrības veselības rādītāji veidojas nevis slimnīcas palātā vai poliklīnikas ārsta kabinetā. Tās ir tikai īslaicīgas epizodes. Vai investīcijas ārstniecībā uzlabos sabiedrības veselības rādītājus? Tiešas sakarības tur nebūs vis. Lai uzlabotu sabiedrības veselību, vajadzīgas investīcijas citos sektoros – uztura kvalitātē, cīņa ar bezdarbu, alkoholismu, satiksmes problēmu risinājumi utt. Veselības ministrija ar saviem resursiem var risināt ārstniecības problēmas. Un rezultāti ārstniecībā jau nemaz nav tik slikti – metodes un līmenis ir atbilstoši. Problēma ir tā, ka nespējam nodrošināt to visiem, kam jāārstējas. Varētu runāt par veselības pakalpojumu sniedzēju tīklu. Pašlaik pakalpojumu sniedzēju plānā ir notikusi tāda lineāra griešana – jo viens otrs ministrs ir iedomājies, ka mazajās slimnīcās pacienta aprūpe maksā tikpat, cik lielajās. Tā bija nepiedodami pārsteidzīga kļūda. Tad jau salīdzinājumam varētu teikt, ka mēs lauku kultūras namos varam iestudēt operu. Tiktāl taču neviens neaizdomājas. Lielajās slimnīcās pacientam ir lielākas izmaksas, jo nepieciešama infrastruktūras uzturēšana, kas vajadzīga sarežģītu slimību ārstēšanai. Tas, ka lielajām universitātes slimnīcām triju gadu laikā terapeitiskā profila gultas dienas tarifus samazināja no 324 uz 115 latiem uz pacientu, ir liels zaudējums. Austrumu slimnīca šogad gada sākumā, budžetu veidojot, pazaudēja 4,5 miljonus latu. Tagad mēs atgūsim 1,9 miljonus, bet finanšu deficīts vienalga paliek 2,6 miljoni latu. Tātad joprojām nav atrisināts jautājums, kurš tad nosedz starpību, pacientiem ārstējoties lielajās slimnīcās. Es šobrīd no valstiskā temata novirzos uz resorisko, bet es kā slimnīcas vadītājs nevaru par to nerunāt: nule notikusī tarifu palielināšana no 115 uz 186 latiem par pacientu ir izdevīga mazajām slimnīcām. Austrumu slimnīcā reālās pacienta izmaksas ir 250 latu. Jā, 186 lati ir drusku labāk, bet tas nav problēmas risinājums.
Ko tad mēs ar šo tarifu politiku esam atbalstījuši? Modernās slimnīcas, kuras ir pakalpojumu sniegšanas centri, kas ārstē insultus ar invazīvo radioloģiju, kardioloģijā ar stentēšanu, vai arī ceļam vispārējo līmeni mazajās slimnīcās? Tas ir jautājums, uz kuru ir jāatbild. Lai gan taisnības labad jāteic, ka jārisina abi jautājumi...
– Oponenti jums teiktu – es gribu pakalpojumu uz vietas, turklāt ātri.
– Jā, bet kādu pakalpojumu? Bija laiks, kad miokarda infarktu ārstēja trīs nedēļas gultas režīmā, veicot pretsāpju injekcijas. Vai tad Latvijas iedzīvotājs gribētu, lai viņam tuvu pie mājas ārstē infarktu šādi, vai arī viņš maksimāli ātri tiek uz koronorogrāfiju, viņam ieliek stentu un jautājums ir atrisināts uz daudziem gadiem ar pilnīgu atgriešanos darba dzīvē. Ko tad mēs šodien saprotam ar jēdzienu slimnīca? Nav jau tik sen tas laiks, kad cilvēki teica – jāiet pagulēt slimnīcā. Tagad intensīvi strādājošā slimnīcā uzturēšanās laiks ir piecas sešas dienas. Mums jāsaprot, ka Latvija ar diviem miljoniem iedzīvotāju ir kā viens Bangkokas kvartāls. Cik pasaulē būs tādu vietu ar tādu iedzīvotāju skaitu, kur tiks uzturēti daudzi medicīnas centri ar modernu invazīvo tehnoloģiju? Latvijā ir vienkāršāk risināt jautājumu par cilvēku ātru nogādāšanu vietā, kur viņam var sniegt kvalitatīvu palīdzību. Veselības centriem, kas atrodas apdzīvotās vietās, jādeleģē precīzs uzdevums – atšķirt, kur steidzami vajag pacientu nogādāt augstāka līmeņa slimnīcā.
– Neatliekamās medicīniskās palīdzības dienests Latvijā spēj to nodrošināt?
– Algoritmi ir. Transports ir. Ātrās palīdzības mašīnas ir aprīkotas, lai sniegtu šo palīdzību, un, es domāju, pacienta interesēs būtu, lai viņu nogādā augstāka līmeņa veselības aprūpes iestādē, īpaši infarkta, insulta, politraumu gadījumos, kad nepieciešama moderna ārstēšana. Mums ir gadījumi, kad no dienas stacionāriem tur operētus pacientus pārved ar nopietnām komplikācijām. Jābūt ļoti stingram filtram, ko kur var ārstēt. Medicīnā nav nekāda brīvā tirgus, tā ir ļoti reglamentēta sfēra. Bet pie mums ir par daudz pakalpojumu sniedzēju, un viņiem ir par daudz atļauts.
– Kā jūs to domājat?
– Pie mums daudz kur ārstē pacientus neatbilstoši pacienta drošībai un nepieciešamajai ārstniecības kvalitātei. Mēģina sniegt pakalpojumus, kādus īstenībā nav piemēroti sniegt.
– Latviju šokēja gadījums ar slimnīcas teritorijā mirušo pacientu. Pēc tam publiskajā telpā tika rādīts, ka Stradiņu slimnīca ir pārpildīta, cilvēki guļ gaiteņos, un rodas iespaids, ka lielā slimnīca netiek galā ar pacientu plūsmu. Vai Austrumu slimnīcai ir šāda problēma?
– Šeit ir divi aspekti. Pirmkārt, es runātu nevis par slimnīcas teritorijā mirušo, bet gan bojāgājušo pacientu, jo nevar izslēgt vardarbīgu nāvi. Ja mēs runājam par mirušo no slimības, tas ir citādāk, nekā kriminālās nāves gadījumā. Kas attiecas uz pacientiem lielajās slimnīcās – katru piekto pacientu, kuru atved uz slimnīcu ar ātrajiem, valsts neapmaksā. Tas ir plašs finanšu trūkums. Austrumu slimnīcā neatliekamajai palīdzībai paredzēto līdzekļu pietiek pirmajiem trim mēnešiem, pārējos deviņus mēnešus slimnīca mēģina kaut kā tikt galā, balstoties uz iekšējiem resursiem. Valsts uzņemšanas nodaļā mums ir paredzējusi deviņus ārstus, reāli darbojas 20 ārstu. Izšķiršanās, rēķinoties ar finanšu daudzumu, mums tad ir tāda – vai nu mēs darbojamies finansējuma ietvaros, samazinot palīdzību, vai arī darbojamies kā mūsdienu neatliekamās palīdzības klīnika. Agrāk bija tā – tikko pacientu ar ātrajiem atved uz slimnīcu, tā viņš stundas laikā jādabū iekšā nodaļā. Tagad visā pasaulē ir tā – ja pacientu atved, tas nenozīmē, ka viņam uzreiz jāliekas slimnīcā – vismaz puse pēc pārbaudes un palīdzības sniegšanas, kas ilgst aptuveni četras līdz sešas stundas, var turpināt ārstēties mājās. Pacienti reizumis labo ziņu, ka viņš nav tik slims un var ārstēties arī mājās, uztver traģiski. Kur lai es tagad palieku? – viņš prasa. Un šis jautājums «kur lai es tagad palieku» tomēr nav tikai veselības aprūpes sistēmas jautājums. Mēs gan risinām arī šo jautājumu –pārvadājam pacientus starp stacionāriem, arī aizvedam uz mājām, plānojam uzlabot sadarbību ar mājas aprūpes dienestiem, sūtot izrakstu, lai mediķi jau nākamajā dienā ierodas pie pacienta mājās. Mēs plānojam sadarbībā ar Samariešu dienestu ieviest aproces ar trauksmes pogu, kur pacients jebkurā brīdī varēs izsaukt palīdzību, tā ka principā mēs šo jautājumu risinām. Ja būtu sistēma – nauda seko pacientam –, mēs varētu palielināt gan slodžu skaitu neatliekamajā palīdzībā, atvērt papildu gultas, ja vajag – piebūvēt papildu palātas pacientu novērošanai. Ja finansējums tiktu palielināts, mēs mierīgi varētu palielināt uzņemšanas jaudu.
– Jūsu pagājušās nedēļas paziņojums, ka nepietiek naudas onkoloģijas pacientu bezmaksas ārstēšanai, šokēja.
– Es nezinu, vai ir pareizi šokēt sabiedrību ar atsevišķu diagnožu pacientu ārstēšanai pieejamās naudas trūkumu. Tas vienmēr ir jautājums par dzīvildzi – vai mēs atliekam endoprotezēšanu, vai mēs atliekam staru terapiju vēža gadījumā, vai atliekam ārstēšanu infarkta gadījumā. Patiesību sakot, tie visi gadījumi ir tādi, kas prasa nekavējošu risinājumu. Mēs cenšamies visos gadījumos piemērot pilnu ārstēšanu, kādu šobrīd medicīna var nodrošināt. Universitātes slimnīca jau tāpēc ir universitātes slimnīca, ka mēs visas šīs slimības varam sekmīgi ārstēt. Bet mūsu izmaksas šajā ārstniecības procesā tika pielīdzinātas rajona slimnīcām. Tā ir ļoti nepareiza rīcība. Es varu tikai izteikt savu viedokli – šo kļūdu var labot ar budžeta grozījumiem. Tad ir tikai jautājums – vai valdība vēlas to darīt vai nē.
– Un kāds jums radies iespaids – darīs vai ne?
– Esmu pieradis, ka veselības aprūpes sistēmai vienmēr sola. Un man ir tāda rakstura īpašība – vienmēr ticu solījumiem. Droši, ka mums solīs atkal un mēs ticēsim. Jāsaprot, ka slimnīcas saviem spēkiem šo jautājumu atrisināt nevar.
– Veselības ministrija nule skaļi paziņoja, ka piešķīrusi slimnīcām papildus desmit miljonus latu un tagad tām visam ir jāpietiek – pat vēl mediķu algu palielināšanai. Vai tā ir – naudas pietiks?
– Ja sabiedrība dzird paziņojumu, ka valdība papildus novirzījusi veselības aprūpei desmit miljonus latu, tas liekas nenormāli daudz. Bet, ja šo summu izdala uz pacientu skaitu un viņu ārstēšanas izmaksām, tad šī summa nav liela. Es jau teicu – no gada sākumā piedzīvotā finansējuma samazinājuma 4,5 miljonu latu apmērā uz slimnīcu tagad atnāks atpakaļ 1,9 miljoni. Mums vienalga paliks budžeta samazinājums par 2,6 miljoniem latu. Tāpēc runāt par algu palielinājumu lielajās slimnīcās nav nekāda pamata, jo izmaksu struktūra slimnīcā jau nav mainījusies. Piešķirot papildu līdzekļus, var samazināt tikai zaudējumus, lielajās slimnīcās tas pat īpaši nepalīdz sabalansēt budžetu. Bija neoficiāls uzstādījums, ka lielajām slimnīcām jāpanāk budžeta sabalansējums divu gadu laikā. Bet tad tam jābūt sasaistītam gan ar tarifiem, gan ar pacientu plūsmu. Turklāt valsts ir galvojusi lielajām slimnīcām kredītus attīstībai un renovācijai. Tas iznāk gandrīz tā – valsts ir uzbūvējusi reaktīvo lidmašīnu ar četriem dzinējiem, bet atļauj darbināt tikai divus. Bet tad tā lidmašīna vai nu nevarēs pacelties, vai arī nebūs tik droša. Ar slimnīcām ir tas pats. Ieguldījumi slimnīcās ir bijuši pareizi – gan valsts galvotie, gan ar ERAF fondu palīdzību, bet tās ir jānoslogo atbilstoši šiem ieguldījumiem. Nevar ņemt nost slimnīcām pacientus. Mums šogad ambulatoro un dienas stacionāra pacientu kvota tika samazināta par vienu miljonu latu. Bet ja jau valsts slimnīcā iegulda naudu, tad jādod tai iespēja strādāt. Citādi šī situācija noved pie tā, ka Stradiņu slimnīca nupat pārtrauca magnētiskās rezonanses izmeklējumus, un mēs skatāmies, ar kuru datumu būs jāpārtrauc mums, Austrumu slimnīcā. Taču finansējums magnētiskajai rezonansei kā pakalpojumam kopumā valstī jau nav izsmelts. Tas nozīmē, ka ir radīta sistēma, ka pacienti šo pakalpojumu var saņemt citur. Bet, manuprāt, vispirms vajadzētu noslogot lielās slimnīcas, kur valsts ir veikusi ieguldījumus. Ja valstij tam traucē slimnīcu kapitālsabiedrību statuss, tad to vajag mainīt – izveidot tās kā valsts iestādes un atbilstoši vadīt.
– Ja jums blakus sēdētu Kuldīgas slimnīcas vadītājs Ivars Eglītis, viņš teiktu, ka arī viņa slimnīcai vajag naudu un kāpēc gan jums vairāk nekā viņam. Vai slimnīcu vadītāji tagad nav salikti kā zirnekļi burkā, lai nokož cits citu, naudas mazumiņu dalot?
– Protams, ja parādās jautājums, naudu šai slimnīcai vai tai slimnīcai, tad ir zināma konkurence. Taču, manuprāt, konkurēt var līdzīgs ar līdzīgu. Un vai konkurence valsts reglamentētā sfērā ir veicinošs vai iznīcinošs faktors? Jo konkurences princips darbojas tad, kad es esmu labākais un tad arī pirmais. Bet Latvijā tas ir deformēti – sākumā pirmais un tad automātiski arī labākais. Vispirms sapirkšu medicīnas aparatūru un tad arī kļūšu par vienīgo. Medicīnā nevar visu balstīt uz konkurenci un brīvo tirgu. Šeit nepieciešama valsts regulācija, jo tā ir sensitīva un jutīga sfēra. Mūsu iedzīvotāji nedzīvo tādā līmenī, lai medicīnas pakalpojumu pieejamību diktētu tirgus principi.
Pilnu intervijas tekstu lasiet šodienas "Neatkarīgajā"