«Cilvēkam ir 20 000 gēnu, un aptuveni 500 no tiem spēlē būtisku lomu ļaundabīgo audzēju attīstībā – ja šie gēni izmainās, tad rodas vēzis,» stāsta Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas Patoloģijas centra virsārsts, asociētais profesors Sergejs Isajevs. «Parasti audzēja attīstību nosaka vairāki izmainīti gēni un, tos noskaidrojot, var spriest, kāda ārstēšana pacientam būs visefektīvākā. Tāda pieeja: pirms terapijas nozīmēšanas pārbaudīt, vai konkrētajam cilvēkam tā palīdzēs, raksturīga personalizētajai medicīnai – novatoriskam virzienam, kas pašlaik attīstās visā pasaulē.»
- Ko nozīmē vēža gēnu kartēšana?
- Vēža gēnu karti veidojot, tiek apzināti un aprakstīti visi par audzēja rašanos atbildīgie gēni un to izmaiņas. Šiem gēniem ir savi specifiski produkti, kas veicina audzēja šūnu augšanu, un, tos atklājot, mēs varam izvēlēties specifisku ārstēšanu, kas vērsta tieši uz šo konkrēto gēnu produktu nomākšanu. Tad, ja audzējs ir liels vai vēlīnā stadijā, īpaši būtiska ir iespēja pārbaudīt, tieši kādu gēnu izmaiņas izraisa slimību, atrast to, kam ir vislielākā nozīme šā vēža izcelsmē, un tad izvēlēties ārstēšanu. Šī nostādne atšķiras no klasiskās pieejas, kurā, piemēram, ķīmijterapiju saņem pacienti ar noteiktās lokalizācijas vēzi un vēža specifiskās pārmaiņas netiek noskaidrotas. Protams, arī ķīmijterapiju ikvienam pacientam nosaka individuāli, un ir pierādīts, ka tā kopumā ir efektīva, tomēr iedarbība katram cilvēkam atšķiras, vienam tā var palīdzēt, citam izrādās, ka nepalīdz, un ir pieejamas efektīvākas zāles.
- Vai gēnu izmeklēšanai pacientam jānodod kādas papildu analīzes vai jāiet uz diagnostiskām procedūrām?
- Gēnu testēšanai izmantojam to pašu materiālu, kas jau ticis paņemts, lai pierādītu audzēju, tāpēc pacientam nav jānāk uz papildu analīzēm. Tas ir smalks augstas sarežģītības pakāpes izmeklējums, kurš prasa vismaz divas nedēļas laika, bet rezultāti ir plaši izmantojami. Foundation One pētniecības laboratorijā Bostonā izveidota liela datu bāze - bioinformācijas sistēma, kur ir apkopotas visas iespējamās vēzi izraisošās gēnu izmaiņas no visas pasaules, kur vien šādi dati ir iegūti. Liela priekšrocība ir tā, ka pacienta izmeklējumu rezultāti tiek salīdzināti datu bioinformācijas sistēmā un tas ļauj iegūt informāciju par līdzīgiem gadījumiem un pieredzi to ārstēšanā; iespējams, ka jau ir pieejami dati par to, kuras metodes bijušas efektīvas vai neefektīvas. Ja rezultātu, ko mēs iegūstam, veicot izmeklējumu, var salīdzināt ar pieciem līdz desmit apjomīgiem grāmatu sējumiem, tad bioinformācijas sistēma ļauj atsijāt svarīgāko - to, kam patiešām ir nozīme vēža ārstēšanā. Aprakstītas ne vien aprobētās terapijas iespējas, bet arī vēl pētījumu stadijā esoši jauni medikamenti.
- Zināms, ka jaunu medikamentu pētījumi prasa ļoti ilgu laiku...
- Jauni medikamenti nepārtraukti tiek sintezēti un pārbaudīti, bet no medikamenta atklāšanas līdz brīdim, kad to var nopirkt aptiekā, bieži vien paiet desmit gadu. Taču, ja šāda testēšana tiek veikta, vēža pacients var saņemt jaunos medikamentus, kas atrodas pētījuma fāzē, bet vēl klīniski nav apstiprināti - viņš var iekļauties pētījumā un būtībā saņemt terapiju bez maksas, jo par pētījuma ietvaros lietotām zālēm nav jāmaksā ne pašam pacientam, ne valstij. Tādās zemēs, kur notiek ļoti daudz klīnisko pētījumu, kā, piemēram, ASV, tajos nereti tiek iesaistīts liels pacientu skaits.
- Vai nav riskanti lietot līdz galam nepārbaudītas zāles?
- Šie medikamenti ir jau pārbaudīti klīnisko pētījumu sākuma stadijās, un ir pierādīta to efektivitāte, bet tagad tā jāapstiprina vēlreiz, ārstējot lielāku pacientu grupu. Protams, šāda ārstēšana notiek tikai ar paša pacienta piekrišanu, iepriekš izskaidrojot viņam arī varbūtējos riska faktorus, un tikai tad, ja šim pacientam ir konstatētas attiecīgas gēnu izmaiņas.
- Cik liels ir pieprasījums pēc vēža gēnu kartēšanas?
- Pieprasījums pasaulē pēc šāda veida testēšanas aug: pirms desmit gadiem šajā laboratorijā testu skaits bija 100-200 gadā, bet tagad tas pārsniedz 50 000 testu gadā. Gan ārstējošie ārsti, gan onkologi, gan bieži vien arī paši pacienti saprot, ka tas ir viens no jaunajiem virzieniem, kas var ietekmēt ārstēšanas gaitu un uzlabot prognozi. Publicētie pētījumi rāda, ka pacientiem, ja šāda pieeja tiek piemērota, dzīvildze un dzīves kvalitāte pieaug vairākas reizes - tam ir ļoti liela ietekme uz slimības ārstēšanu, pacienta turpmāko dzīvi un to, pēc cik ilga laika viņš varēs atgriezties darbā.
- Vai šādi izmeklējumi ir dārgi, un kādas ir iespējas tos veikt mūsu valstī?
- Izmaksas atkarīgas no tehnoloģijas attīstības līmeņa. Pašreiz testēšana ir padārga, bet, attīstoties tehnoloģijām un mēģinot noteiktai audzēju grupai izvēlēties specifiskus marķierus, kas ļautu apskatīt nevis 500 gēnu, bet mazāk, ar laiku izmaksas noteikti samazināsies. Arī mēs savā slimnīcā, domājot par patoloģijas nozares modernizāciju, plānojam ieviest šīs metodes. Tad izmeklējuma cena būs iedzīvotājiem pieejamāka, turklāt mēs centīsimies panākt, lai pacientiem, kuriem nepieciešams šis pakalpojums, tas tiktu kompensēts no valsts budžeta līdzekļiem. Pašlaik mēs veicam visus nepieciešamos darbus, lai šādas metodes varētu ieviest. Saņemot atbilstošu finansējumu, tas būtu iespējams viena divu gadu laikā. Savas iemaņas un zināšanas mūsu speciālisti jau pilnveidojuši citvalstu laboratorijās un ir gatavi strādāt. Ilgtermiņā vēža gēnu kartēšana valstij atmaksātos - tā ļautu efektīvi izmantot budžeta līdzekļus, jo mēs varētu atbildēt uz jautājumu, vai pacientam darbosies parastā ķīmijterapija vai būs vajadzīgas jaunākās paaudzes zāles, kuras šobrīd valsts nevar atļauties kompensēt.
- Cik Latvijā ir pacientu, kuriem veikta vēža gēnu kartēšana?
- Sadarbojoties mūsu slimnīcai un Latvijas Universitātei, īstenojam zinātnisku pētījumu par jauniem vēža pacientu ārstēšanas veidiem. Tajā iekļāvām vairāk nekā 100 pacientu, kuriem veicām vēža gēnu pārbaudi. Pētījuma rezultāti liecina, ka lielākajai daļai pacientu, kurus mēs iekļāvām pētījumā, ir atšķirīgi gēni, kas atbildīgi par audzēja rašanos, kas nozīmē, ka pacientiem ar vienu un to pašu vēža veidu būtu jāsaņem pavisam atšķirīga terapija. Šos rezultātus mēs tālāk nodevām onkologiem, ārstējošiem ārstiem. Atsauksmes liecina, ka mūsu sniegtā informācija viņiem ir ļoti palīdzējusi turpmākajā pacientu ārstēšanas taktikas izvēlē. Pētījumā iekļāvām piecas Latvijā un arī visā pasaulē galvenās vēža lokalizācijas: piena dziedzera, plaušu, kuņģa, zarnu un ādas audzējus, bet nākotnē plānojam šo spektru paplašināt.
- Kādi pasākumi vajadzīgi, lai uzlabotu vēža ārstēšanu un diagnostiku Latvijā, kur audzēji bieži tiek atklāti vēlīnās stadijās un daudziem ir bažas par ārstēšanas pieejamību?
- Manuprāt, mēs pašlaik daudz darām, lai situāciju mainītu, jaunais onkoloģijas rīcības plāns paredz daudz uzlabojumu. Arī mēs, patologi, veicot agrīno diagnostiku ar jaunām metodēm, varam daudz ko darīt, lai palīdzētu. Pacienti mūs nesastop, bet reāli esam cieši iesaistīti ārstēšanas procesā. Varu vēlreiz atkārtot jau bieži teikto: jo ātrāk slimība tiek atpazīta, jo lielāka ir iespēja to pilnībā izārstēt, lai pacients varētu saglabāt iepriekšējo dzīves kvalitāti, tāpēc cilvēkiem apzinīgāk jāiesaistās vēža skrīninga programmās. Es domāju, ka šeit ir plašs darbalauks arī primārās veselības aprūpes speciālistiem, kuriem jāizskaidro pacientiem, cik tas svarīgi. Starptautiskos pētījumos ir pierādīts, ka skrīningam ir ļoti būtiska nozīme un tam tiek veltīta liela uzmanība. Piemēram, Japānā darba devējs nosaka prasības, kādi izmeklējumi jāveic darbiniekiem, un tas tiek atspoguļots pat darba līgumā. Cilvēki pie tā ir pieraduši, kaut gan droši vien tam bija vajadzīgs laiks, un rezultāts ir tāds, ka Japānā, pastāvot augstam kuņģa vēža izplatības līmenim, gandrīz visi šie gadījumi tiek atklāti pirmajā stadijā. Mūsu jaunais onkoloģijas rīcības plāns palīdzēs sasniegt mērķi, jo mums ir ļoti labs potenciāls - gan speciālisti, gan vadības komanda un atbalsta institūcijas. Būdams optimists, esmu pārliecināts, ka mēs iecerēto paveiksim.
Viedokļi
Dr. Signe Plāte, RAKUS stacionāra Latvijas Onkoloģijas centrs onkoloģe ķīmijterapeite:
- Ļaundabīgie audzēji ir ļoti atšķirīgas slimības ne tikai atkarībā no orgāna, kur tas attīstās, bet arī no gēnu mutācijām, kas ir audzēja šūnās. Pieaugot zināšanām par dažādām izmaiņām audzēja šūnā, rodas jauni terapijas veidi, kuri tieši saistīti ar gēnu izmaiņām ļaundabīgajā audzējā. Attiecīgi ir ļoti svarīgi šīs mutācijas spēt detektēt. Vissenākā metode ir imūnhistoķīmiska audu paraugu izmeklēšana, bet pēdējos gados strauji attīstās jaunās gēnu sekvencēšanas metodikas, un pašlaik ir pieejams izmeklējums, kur tiek noteikta 315 gēnu esamība/neesamība audzējā. Metode ir ārkārtīgi svarīga audzēju terapijas izvēlē.
Metodika ir dārga, tādēļ par tās nepieciešamību jāizlemj ārstējošam onkologam ķīmijterapeitam.
Ja tiek plānota Nacionālā veselības dienesta apmaksa, tad noteikti tikai pēc ķīmijterapeitu konsilija lēmuma. Ja valsts nekompensē terapiju, nav nozīmes apmaksāt vismodernāko izmeklēšanu.
Dr. Eva Vecvagare, RAKUS stacionāra Latvijas Onkoloģijas centrs onkoloģe ķīmijterapeite:
- Tā ir lieliska iespēja valstīs, kas to spēj atļauties, lai izvērtētu precīzu terapiju. Tas visvairāk attiecas uz tādiem vēža veidiem, kur terapijas izvēle ir ļoti atkarīga no gēnu mutācijām, kā, piemēram, plaušu vēzis, arī krūts vēzis. Latvijā diemžēl tādas iespējas nav, bet tas slimniekam ir ļoti vērtīgi. Pētījuma ietvaros arī vairākiem maniem pacientiem tika veikta šāda gēnu kartēšana, un tas bija ļoti lietderīgi. Par laimi, runājot tieši par plaušu vēzi, ar kuru es vairāk nodarbojos, šo mērķterapiju slimnieki arī saņēma, jo to daļēji apmaksāja valsts, daļēji zāļu ražotāji, un rezultāti ir labi. Protams, ka es būtu par šādas diagnostikas pieejamību mūsu valstī tām onkoloģiskajām diagnozēm, kur terapijas atkarība no mutācijām ir vislielākā.
Dr. Jānis Eglītis, RAKUS stacionāra Latvijas Onkoloģijas centrs onkologs ķīmijterapeits, ķirurgs:
- Protams, vēža gēnu kartēšana ir mūsdienīga metode, kas varētu būt īpaši nozīmīga, ja runa ir par retiem audzējiem, kuru ārstēšanas iespējas ir diezgan limitētas - varbūt tur ir kādas atrades, kas dod papildu informāciju, ko ārstēt un ar ko ārstēt. Tas varētu noderēt strauji progresējošu audzēju, ielaistu stadiju, slimības recidīvu gadījumā. Vai šis izmeklējums jāveic agrīnās vēža stadijās - tas nav vēl līdz galam izdiskutēts. Iespējams, ka nākotnē tas palīdzēs uzreiz uzsākt ārstēšanu, izvērtēt, kāda ir situācija; labāk zināt, kuras zāles var dot un ir jēga dot un kuru lietošanai nebūs jēgas.
Ģenētiskas izmaiņas ir pamatā visu audzēju rašanās un arī progresēšanas cēlonis - audzēji rodas gēnu mutāciju dēļ. Jautājums ir par to, vai mēs tās varam kaut kādā mērā pierādīt un vai šī informācija mums ir izmantojama medikamentu izvēlē vai kaut kā savādāk. Daļā gadījumu to ir iespējams pierādīt, un mēs zinām, ko mēs varam lietot; lielai daļai mēs to nespējam pierādīt.
Metode ir vajadzīga, jautājums - kas par to maksā? Pašreiz tas ir dārgi mūsu pacientiem. Ir valstis, kur to apmaksā, jo uzskata, ka tas ir lētāk, nekā dot zāles, kuras nedarbosies un varbūt maksā dārgāk, bet to sedz pati valsts, apdrošināšanas sistēma vai kā citādi. Pamatklientūra šai laboratorijai ir tās zemes, kur to dara rutīnā un dara visiem, kam tas būtu vajadzīgs.
Ieviest šo ģenētisko testēšanu pie mums uz vietas būtu ļoti dārgi, bet viens no modeļiem varētu būt tāds, ka ārzemju laboratorijā nosaka kādas ģenētiskas izmaiņas ir pašā audzējā, attiecīgi šeit tad var monitorēt, vai šīs ģenētiskās izmaiņas neparādās kādos citos cilvēka substrātos, piemēram, asinīs. Piekļuve datu bāzēm ir ļoti būtiska. Tas jau būs nākotnes medicīnas pamatjautājums: cik lielas būs šīs datu bāzes, kas būs to turētāji, kas būs īpašnieki un kā varēs interpretēt rezultātus. Un te nav runa tikai par onkoloģiskajām, bet par visām hroniskām slimībām, jo dati par līdzīgiem gadījumiem noder, lai izvērtētu optimālu ārstēšanas taktiku, prognozi un citas lietas. Šim nolūkam vajadzīgas milzīgas datu bāzes, un tādas acīmredzot tuvāko desmitgažu laikā tiks radītas.