Medikamenti psihiatrijā: jākliedē aizspriedumi un bažas

«Pēdējā laikā vērojama pozitīva tendence, ka cilvēki arvien vairāk vēršas ar savām problēmām pie psihologiem un psihoterapeitiem, kuri pēc pamatizglītības nav ārsti, un, strādājot ar saviem klientiem, šie speciālisti spēj pamanīt situācijas, kad ir runa par traucējumiem, kur nepieciešama medikamentu lietošana, citādi psihoterapija nepalīdzēs,» stāsta psihiatre Lada Stoligvo. «Arvien biežāk viņiem izdodas pierunāt šādus klientus iet pie psihiatra, kuram tālākajā ārstēšanas procesā nereti nākas saskarties ar pacientu aizspriedumiem.»

Divi tipiski stāsti

«Nākot pie psihiatra, daļa pacientu saista savas problēmas ar kādiem neseniem notikumiem, kuru ietekmē viņam jau būtiski traucētas ikdienas aktivitātes, traucēts miegs, cilvēks ir nesavaldīgs, raudulīgs, nevar koncentrēties, apvainojas, nepareizi iztulko citu teikto. Tas viņam stipri apgrūtina ikdienas komunikāciju, un lielākā pacientu daļa to atzīst,» saka psihiatre. «Otra tipiska pacientu grupa stāsta, ka jau mēnešiem, gadiem vai pat gadu desmitiem ilgi viņam ir līdzīgas problēmas - zemas darbaspējas, trūkst enerģijas, ir nemiers, panikas lēkmes, miega traucējumi, apetītes traucējumi, koncentrēšanās un saskarsmes traucējumi, bet cilvēks vai nu domājis, ka viņš tiks galā pats, vai arī nezina, kā to noformulēt, vaino savu slinkumu un rakstura vājumu, vai arī viņam šis stāvoklis ir svārstīgs. Nereti meklēt palīdzību kavējušas bažas un aizspriedumi, kas saistīti ar medikamentu lietošanu.»

Bažas ir daudzveidīgas

Viens no izplatītākajiem aizspriedumiem, kas jāuzklausa psihiatram: stipri cilvēki zāles nelieto, tās lieto tikai trakie, bet es tāds neesmu. «Mēģināsim neizmantot tādus vārdus, kurus nemediķi lieto, lai raksturotu kāda cilvēka psihiskos traucējumus. Ir runa par garīgu slimību, nevis par trakumu,» norāda L. Stoligvo. «Pacienti arī mēdz uzskatīt, ka zāles esot kaitīgas, tās bojājot veselību, padarot cilvēku atkarīgu un pat veicinot plānprātību. Cita veida bažas saistītas ar varbūtēju informācijas noplūdi. Bažas var būt dažādas, un tad, kad sāku izvaicāt, daži apvainojas - kāpēc jūs man uzdodat tādus jautājumus, vai uzskatāt mani par muļķi? Bet es gribu precizēt, kāda ir pacienta domu gaita, kad viņš man jautā: vai tās zāles ir stipras? Strādājot privātpraksē, varu atvēlēt vairāk laika sarunai ar pacientu nekā mani kolēģi valsts medicīnas iestādēs. Visi esam kompetenti, strādājam pēc vienām un tām pašām vadlīnijām, bet pieņemšanas laiks valsts medicīnā var būt ierobežots. Taču, kaut arī man ir vairāk laika iedziļināties, arī es bieži vien nevaru noskaidrot visus pacienta aizspriedumus par zāļu lietošanu jau pirmajā tikšanās reizē; cilvēks var tikai pēc trešās vai piektās vizītes sākt runāt par savām bažām. Dažkārt pacients nelieto zāles, lieto tās pēc sava prāta vai pārtrauc, lai paskatītos, kas būs, un to nemaz nav tik viegli atklāt. Pacientiem mēdz būt kaut kādas savas vīzijas par ārstēšanu, neskatoties uz to, ka pirmās vizītes laikā es esmu visu pamatīgi izskaidrojusi. Zinu, ko un kā es pacientam saku, kad izrakstu zāļu shēmu, un nav vērts man teikt, ka es kaut ko neesmu izstāstījusi. Ja ir runa par potenciāli atkarību veicinošām vielām, tad es ne tikai viņu par to brīdinu, bet arī lūdzu parakstīt šo brīdinājumu, ja, piemēram, man ir aizdomas, ka cilvēks varētu lietot trankvilizatorus, braucot pie stūres.»

Ko nozīmē stipras zāles

Psihiatra kabinetā regulāri dzirdams jautājums: vai jūs man izrakstīsiet stipras zāles? Vai, ja medikaments kāda iemesla dēļ jānomaina: vai tās būs stiprākas zāles? «Es vienmēr jautāju, ko pacienta izpratnē nozīmē stipras vai stiprākas zāles,» saka ārste. «Daži atbild - tādas, kam būs izteiktākas blaknes, par ko viņiem ir bažas. Gribu zināt, kas ir to pamatā - vai bijušas blaknes no iepriekšējiem preparātiem; ja nē - kā pacients par tām uzzinājis, vai kaut ko dzirdējis no citiem, kaut kur izlasījis. Izrunājam to klātienē, bet neskaidrību gadījumā pacientiem vienmēr ir iespēja sazināties ar mani - zvanīt vai rakstīt. Dienas gaitā saņemu 20-50 zvanu, kas reizēm ir apgrūtinoši, tomēr atļauju man zvanīt, ja cilvēks baidās no blaknēm vai viņam ir kaut kādas neskaidrības. Būs labāk, ja es atbildēšu, nevis viņš mēģinās pats meklēt internetā, kur uzdursies neprofesionālai informācijai.»

Vai izraisa atkarību

Nereti pacienti baidās, ka stiprās zāles veicinās atkarību. «Uzreiz varu pateikt - antidepresanti, neiroleptiķi atkarību nerada. Atkarību var izraisīt tikai trankvilizatori - benzodiazepīnu grupas preparāti un hipnotiķi jeb īstie miega līdzekļi, tāpēc pie mums Latvijā tādi preparāti jāizraksta uz īpašām receptēm, tie ir uzskaites medikamenti,» komentē psihiatre. «Benzodiazepīni patiesībā nav efektīvi ilgstošu traucējumu - gan trauksmes, gan depresijas - ārstēšanā, vēl vairāk - tie ir spējīgi izraisīt demenci, proti, plānprātību. Neskatoties uz jauniem starptautiski akceptētiem ārstēšanas protokoliem, vispārējas prakses ārsti un citi speciālisti tos turpina nozīmēt. Mēs, psihiatri, šajā ziņā negrēkojam, izrakstām benzodiazepīnus tikai ierobežoti un cīnāmies pret to, tāpēc piedzīvojam uzbrukumus no atkarīgo pacientu puses, kuri mēģina ar labu vai ar ļaunu šīs zāles dabūt, un saistībā ar to publiskā telpā par konkrētiem ārstiem kaut kādos pacientu forumos var parādīties apmelojoša informācija. Arī pie manis un, cik saprotu, ne tikai pie manis ir bijuši šādi atkarīgie. Izmantojot e-veselību, es redzu, kādas zāles šim cilvēkam ir izrakstītas, un, ja man ir aizdomas, ka viņš ir atkarīgais, es šos medikamentus neizrakstīšu. Protams, būs konflikts, bet būtu daudz bīstamāk, ja šis cilvēks sēstos pie stūres vai lietotu ieroci. Atkarīgie nav pret sevi kritiski. Gan bezmiega, gan trauksmes, gan posttraumatiskā stresa ārstēšanai, gan obsesīvi kompulsīvo traucējumu ārstēšanai benzodiazepīni pieļaujami tikai īslaicīgi, kamēr nesāk optimāli darboties antidepresanti un neiroleptiķi. Kanādā veiktais pētījums pierāda, ka, lietojot benzodiazepīnus līdz trim mēnešiem, demences risks ir līdzīgs kā kontrolgrupai, kura nelieto trankvilizatorus, bet, ja lietošana ilgst 3-6 mēnešus, tad plānprātības risks ir 32%; ja sešus mēnešus, tad tas sasniedz jau 84%. Tātad, ja cilvēks lieto benzodiazepīnus, viņa prāta spējas var pasliktināties, un ilgstošai lietošanai nav vēlami tieši benzodiazepīni, nevis antidepresanti un neiroleptiķi, pret kuriem cilvēkiem ir vislielākie aizspriedumi. Tie šinī gadījumā ir nekaitīgāki, turklāt antidepresanti var pat uzlabot kognitīvās spējas. ASV Geriatrijas biedrība 2012. gadā nosauca benzodiazepīnu nozīmēšanu par neadekvātu ārstēšanu bezmiega, uzbudinājuma un delīrija gadījumā. Samērā liela problēma ir tā, ka cilvēki, kuri vecāki par 55 gadiem, diezgan bieži trankvilizatorus lieto jau ilgāku laiku, daļēji ir atkarīgi, bet tad, kad ir jau vesela slimību buķete, ir praktiski neiespējami pārtraukt benzodiazepīnu lietošanu. Mēs cīnāmies, lai jaunākus cilvēkus nepieradinātu pie benzodiazepīniem, tāpēc šobrīd visā pasaulē uzsvars ir likts uz antidepresantiem un neiroleptiķiem.»

Uzlabo neiroplasticitāti

Ārste skaidro, ka nopietnos pētījumos ar dzīvniekiem un cilvēkiem ir pierādīts, ka antidepresantu ietekmē uzlabojas neiroplasticitāte - šūnu spēja veidot savā starpā jaunus sakarus. Tieši neiroplasticitātes uzlabošanai kalpo ieteikumi nepārtraukti apgūt jaunas zināšanas, risināt krustvārdu mīklas, sportot un pēc 40 gadu vecuma mācīties kādu jaunu valodu. Tam ir īpaša nozīme hipokampa rajonā - tā ir vieta smadzenēs, kura ir atbildīga ne tikai par mūsu emocionalitāti, bet arī par atmiņu. Kad cieš atmiņa, izmaiņas notiek arī hipokampa rajonā, un antidepresanti veicina starpneironu sinapšu sakarus, savienojumu atjaunošanu, uzlabo sinaptisko vielu, kur saskaras neironi, un paaugstina BDNF - smadzeņu šūnu augšanas faktora līmeni. Stiprs stress nomāc BDNF sintēzi, bet antidepresanti to veicina. Depresija un trauksme ir kaitīgāka par antidepresantiem, jo tas, kurš atrodas pārmērīgā stresā, cilvēks ar depresiju vai hronisku trauksmi diemžēl ir pakļauts riskam, viņam ir izmainītas smadzeņu zemgarozas struktūras, prefrontālās garozas struktūras, notiek izmaiņas sinapšu struktūrā, šūnu daudzumā un apjomā. Neiroplasticitāte depresijas, stresa, trauksmes laikā pasliktinās. Ar antidepresantiem tā tiek uzlabota.

Bažas par aknām un blaknēm

Pacienti mēdz bažīties par varbūtējām antidepresantu blaknēm un jautā - kas būs ar manām aknām? «Nekas slikts nenotiks,» atbild ārste. «Antidepresanti parasti noslogo fermentatīvo sistēmu mazāk nekā viena greipfrūtu sulas glāze. Ne kopā ar greipfrūtu sulu, ne ar asinszāles produktiem nedrīkst lietot nekādus, ne tikai psihiatriskos preparātus, bet pat kontracepcijas līdzekļus, īpaši tad, ja kādreiz bijušas aknu problēmas, piemēram, hepatīts. Un, protams, kā jebkurām ķīmiskām vielām, arī antidepresantiem var būt individuālas nepanesības reakcijas, un tādā gadījumā mēs varam mainīt vienu preparātu pret citu.

Ir cilvēki, kuri baidās no medikamentu blaknēm, pārspīlēti ieklausās sevī un, tikko parādās kaut kādas sajūtas, uztver tās kā organisma signālus, ka jāatsakās no zālēm. Kāda paciente man stāstīja, ka 2-3 dienas lietojusi zāles, pēc tam atkal nav lietojusi un tā pusotru gadu, mēģinot ieklausīties sevī un saprast, vai ir labāk vai sliktāk. Lai antidepresanti iedarbotos un mēs vispār varētu spriest par kaut kādu efektu, vajadzīgs laiks apmēram no desmit dienām līdz trim nedēļām.»

Ārstēšanās ilgums

Pacientu forumos internetā var atrast frāzi: ārsts mani uzsēdināja uz antidepresantiem. «Te nav runa par atkarību no antidepresantiem, bet par citu, smagāku un bēdīgāku problēmu - daļa no psihiskām slimībām ir hroniskas pēc gaitas, un daļai cilvēku smadzeņu struktūras nestrādā optimāli,» atzīst ārste. «Tas saistīts ar noteiktu vielu nepietiekamu vai nevienmērīgu sintēzi smadzenēs. Ir slimības, kad, piemēram, dopamīns tiek sintezēts par daudz - tie ir šizofrēniskā spektra traucējumi, bipolāro traucējumu maniakālā fāze. Pretenzijas mēs varam izteikt mātei dabai vai dievam, un, redzot pirmreizēju pacientu, psihiatrs nevar prognozēt, kā veiksies ārstēšana. Saskaņā ar vadlīnijām, kas ir spēkā Latvijā, PVO un Starptautiskās Psihiatru asociācijas protokoliem, kas pamatojas uz plašiem pētījumiem, ir ieteikts ārstēšanas ilgums. Pirmreizējam gadījumam minimālais ārstēšanas laiks ir 4-10 mēneši, ar nosacījumu, ka cilvēkam šīs zāles palīdz. Ja palīdz tikai daļēji, mēs nevaram teikt, ka ārstēšanas kurss ir pabeigts. Un, ja ir pabeigta uzturošā terapija, vajadzīga vēl arī profilaktiskā terapija līdz pusotram gadam. Tāpēc es uzreiz varu pateikt, ka atkarībā no tā, vai tā ir pirmreizēja vai atkārtota epizode, būs jāārstējas 1,5-2,5 gadus. Izņēmuma kārtā, ja tiešām traucējumu izraisījis tikai stresa faktors, kuru novēršot pacienta stāvoklis uzlabojas, varam pamēģināt īsāko ārstēšanas laiku, bet tik un tā jārēķinās ar 4-6 mēnešiem. Es ļoti stingri sekoju līdzi visām starptautiskajām rekomendācijām. Ja cilvēks pārtrauc zāļu lietošanu pēc 3-6 mēnešiem, tad ir diezgan liela varbūtība, ka viņam būs simptomātikas atkārtošanās. Pacients sāk to interpretēt, ka viņš ir kļuvis atkarīgs no zālēm, bet patiesībā viņš vienkārši ir priekšlaikus pārtraucis ārstēšanos.

Ar to, ko cilvēki reizēm uztver kā uzsēdināšanu uz medikamentiem, saistīta arī tāda bēdīga problēma kā rezistenta depresija - tāda, kas ir nejutīga vai daļēji nejutīga pret medikamentu. Mēs nozīmējam zāles un redzam tikai daļēju kompensāciju. Nozīmējam vienu, otru, trešo kombināciju, cenšamies papildināt ar citas grupas preparātiem, tiek izveidota vesela ārstēšanas shēma, bet normāls stāvoklis nav sasniedzams. Tādos gadījumos nav runa ne par četriem vai sešiem mēnešiem, bet par ilgiem terapijas gadiem. Bieži vien cilvēks ir gadiem ilgi dzīvojis ar depresīvu simptomātiku, mēģinājis pats tikt ar to galā un tikai tad, kad sācis zaudēt darbaspējas, vērsies pie ģimenes ārsta un pēc tam pie psihiatra. Tad, kad attīstās depresija vai smaga trauksme, diemžēl zemgarozas līmenī šūnu darbībā notiek izmaiņas. Tur notiek procesi, kuri pēc kāda laika kļūst neatgriezeniski, daļa no šūnām iet bojā, un arī vismūsdienīgākās zāles nedarbojas. Jo vēlāk sāk ārstēt depresiju, jo lielāka varbūtība, ka zāļu darbība nebūs pietiekami efektīva, tomēr nebūtu vēlams tās atcelt, jo pastāv risks, ka cilvēks vispār paliks nejutīgs pret terapiju.

Ja pacients jūtas labi, lietojot vienu preparātu, pat gadiem ilgi, tad nav pamata to mainīt. Tas jādara tikai tad, kad ir stāvokļa pasliktināšanās vai parādās blaknes. Var būt arī kādas citas slimības, kuras var pasliktināt depresijas gaitu. Diezgan bieži pēc 40 gadu vecuma cilvēkam jau ir sirds un asinsvadu slimības, cukura diabēts, neiroloģiskas slimības, arī autoimūnas vai onkoloģiskas diagnozes. Tur paralēli endogēnajai depresijai smadzenēs notiek specifiski procesi. Jo lielāks slimību kopums, jo lielāka varbūtība, ka pilnu medikamentozu kompensāciju mēs nepanāksim un antidepresants būs jālieto ļoti ilgstoši.

Jāņem vērā arī pārmērīgs stress - ja cilvēks atrodas stresa apstākļos, tad nosacīti īsāko antidepresantu lietošanas laiku mēs varam prognozēt tikai tad, kad ir zināms, kas izraisīja depresijas reakciju un ka šis stresa faktors ir beidzies. Visos pārējos gadījumos, kamēr cilvēks nav izkļuvis no stresa situācijas, nebūtu ieteicams antidepresantu terapiju atcelt. Un, protams, ārstēšanu traucē alkohola atkarības un citas atkarības, kas sastopamas diezgan bieži, bet ārstam cilvēki cenšas tās slēpt.» .

Bažas par konfidencialitāti

Kad pacients stāsta, ka nav vēlējies iet pie psihiatra, jo baidās, ka to uzzinās citi vai ka mediķi viņu aprunās, ārste parasti cenšas uzzināt, vai bažām ir kāds konkrēts pamatojums, saistīts ar iepriekšēju pieredzi: «Piemēram, kāda paciente bija mērojusi tālu ceļu, lai nonāktu pie manis uz pieņemšanu, lai gan turpat viņas dzīvesvietas tuvumā ir psihiatriskā slimnīca. Kad jautāju, kāpēc bija tik tālu jābrauc, viņa atbildēja: bija bažas, ka ārsti savā starpā mani aprunās. Vaicāju: vai jums tur ir kāds pazīstams ārsts? Nē, neesot. Tātad cilvēks nevienu no šiem dakteriem nepazīst, bet viņam jau ir fantāzijas, turklāt absolūti nepamatotas, par iespējamu informācijas izplatīšanu un aprunāšanu no ārstu puses. Reizēm cilvēks kādam ir izpļāpājies pats, reizēm apstākļi sagadās tā, ka viņu kāds pamana pie psihiatra kabineta un izdara secinājumus. Viens no iemesliem, kāpēc es savulaik aizgāju no poliklīnikām, bija vēlēšanās izvairīties no šādām situācijām. Ja pacienti piezvana, kad esmu sabiedriskās vietās, es neko ar viņiem nepārrunāju un vienojos, ka sazvanīsimies, kad varēšu runāt. Nekad pacientu telefoniski arī nesaucu vārdā, pat taksometrā braucot, jo nevaru zināt, kurš kurā brīdī atpazīs manu seju, kāds ir viņa paziņu loks un vai, noklausoties sarunu kaut daļēji, viņš nesāks piedomāt kādas detaļas un dalīties ar tām.»

Monro un Hemingvejs būtu izdzīvojuši

«Mūsu likteni lielā mērā nosaka bioloģija,» atzīst L. Stoligvo. «Cilvēki bieži vien nesaprot un negrib saprast psihisko slimību būtību. Pieņemt, ka tu neesi evolūcijas virsotne, ir morāli grūti. Saprast, ka tev ir kaut kāda slimība, ar kuru būs jāsadzīvo visu mūžu, kura periodiski var aktualizēties - tas ir sitiens pa mūsu ego. Arī citiem speciālistiem ir problēmas ar pacientu līdzestību, savas diagnozes pieņemšanu un ārsta norādījumu ievērošanu. Noteikta slimību daļa ir ar tendenci atkārtoties, tām ir viļņveidīgs raksturs. Mēs nevaram visu prognozēt, taču, ja slimība sākas pusaudžu vecumā, tad, iespējams, periodiski būs jaunas epizodes. Ja cilvēks sevi par depresīvu un melanholisku uzskata jau no bērnības, ja depresija ir nevis viena pati, bet ar stipru trauksmi un panikas lēkmēm, ja ir atkarība, obsesīvi kompulsīvi traucējumi, tad mēs varam domāt, ka viegli nebūs un ārstēšanas ilgums būs diezgan liels. Ja cilvēkam ir kāda hroniska vispārēja slimība, ja bijušas kādas psihozes, depresija ar psihozi vai psihotiski traucējumi, ja traucējumi ir jau sociālā funkcionēšanā, tad cilvēkam atkopties būs ļoti grūti un jebkura nākamā sociālā situācija var atkal izraisīt depresīvu reakciju. Depresija var atkārtoties, un nav runa par ārsta mākslu nozīmēt pareizu preparātu vai par to, ka preparāti veicina atkarību, ir runa par pašu slimības dabu, kura ir ārkārtīgi sarežģīta. Tomēr ir sasniegts ievērojams progress. Pateicoties zālēm, mēs tagad esam spējīgi panākt to, ko nevarēja pirms 50 gadiem. Ja toreiz būtu pieejamas tādas zāles, tad Merilina Monro neaizietu tik briesmīgā nāvē, arī Ernestu Hemingveju izdotos ja ne izārstēt, tad vismaz stabilizēt viņa stāvokli, to pašu var teikt par daudziem citiem.».