Personalizēta pieeja vēža ārstēšanā

«Personalizētā medicīna mērķtiecīgi nodrošina pacientam labāko ārstēšanu atbilstoši viņa slimības vēsturei, fizioloģiskajam stāvoklim un viņa audzēja morfoloģiskajam raksturojumam,» skaidro Paula Stradiņa klīniskās universitātes slimnīcas Onkoloģijas klīnikas vadītāja, medicīnas zinātņu doktore, asociētā profesore Gunta Purkalne, kuru Neatkarīgā aicināja uz sarunu par šo tematu.

«Nedaudz vienkāršojot, var teikt, ka sākumā vēža ārstēšana bija zināmā mērā empīriska, jo tad, ja tika noteikta vienāda diagnoze, pieņemsim, simt pacientiem, tad visi šie simt pacienti saņēma diagnozei atbilstošu terapiju. Kādam no tās bija labāk, kādam - sliktāk, bet mēs nevarējām pateikt, kāpēc tā. Tagad, pateicoties molekulārās bioloģijas attīstībai, izzinot vēža bioloģiju un pietuvinoties tai (pagaidām jāatzīst - tikai pietuvinoties), mēs varam atlasīt pacientus konkrētai terapijai, jo mēs zinām, ka šiem pacientiem ir tādas noteiktas īpašības, ka viņi uz šo terapiju reaģēs, savukārt citiem pacientiem ar tādu pašu diagnozi nav šīs noteiktās molekulārās īpatnības un viņi uz šo ārstēšanu nereaģēs.»

- Vai varat minēt kādu piemēru?

- Klasisks piemērs ir krūts vēzis. Mēs zinām, ka aptuveni 15-20% sieviešu, kurām tas diagnosticēts, ir patoloģiski liels cilvēka epidermālā augšanas faktora receptoru 2 (HER2) daudzums, un šajā gadījumā ir efektīvs medikaments trastuzumabs, kas labi iedarbojas un samazina mirstību. Savukārt visām pārējām, kam šī īpatnība nav konstatēta, minētais medikaments nedarbosies, tādēļ nav jēgas ne tērēt līdzekļus, ne ciest iespējamās blakusparādības. Līdz ar to mēs varam teikt, ka šī ir personalizēta pieeja krūts vēža ārstēšanā. Personalizētā medicīna parāda, ka viens medikaments nestrādā visiem vienādi. Mēs meklējam īpatnības, ko sauc par biomarķieriem - to esamība vai neesamība var norādīt, vai būs atbildes reakcija uz šo ārstēšanu vai nebūs.

- Tas nozīmē, ka pacientu grupas katrai terapijai kļūs šaurākas un pacientu plūsma tiek it kā sadrumstalota?

- Jā, tas noteikti tā var būt, jo mēs jau šobrīd zinām, ka pat tiem, kuriem ir šie biomarķieri, kas nosaka jutību uz noteiktu medikamentu, šajā gadījumā - minētajiem 15-20% no krūts vēža pacientēm, nav pilnīgi vienāda, laba ilgstoša atbildes reakcija uz šo ārstēšanu, jo viena daļa, kurai būtu jāreaģē uz šīm zālēm, tomēr labi nereaģē. Tātad tur ir vēl kādas īpatnības,

ko mēs pagaidām nezinām. Tā ir taisnība - arvien vairāk šī pacientu plūsma tiek sadrumstalota, meklējot, kāda ārstēšana kuram der. Bet tādas ir mūsu šī perioda zināšanas, kas vēl nav pilnīgas, tām ir sava labā puse, bet ir vēl arī savi trūkumi, taču domāju, ka zinātne arvien iet uz priekšu, rod kādus jaunus risinājumus un mums jāskatās uz šo procesu optimistiski.

- Līdz ar jauniem atklājumiem pieaug arī datu apjoms. Vai neradīsies grūtības, visu šo informāciju sistematizējot?

- Mēs, ārsti, sen runājam par to, ka mūsu vēža pacientu reģistrs ir nepilnīgs. Šodien nepietiek tikai ar to, ka tiek fiksēts, cik ir pacientu ar krūts vēzi, cik ar plaušu vēzi vai zarnu vēzi un kādas ir slimības stadijas. Ir vajadzīgs daudz smalkāks atšifrējums, lai mēs varētu rēķināt un paredzēt gan pacientu skaitu, kuri ir jāārstē ar noteiktu medikamentu, gan prognozēt, kāda viņiem būs atbildes reakcija utt. Diemžēl pagaidām šāda risinājuma nav. Ja mēs gribam smalkāk analizēt, tad tieši tāpat kā agrāk skaitām pacientus, pierakstām uz papīra dažādas viņu īpatnības, darām to paši ar diezgan primitīvām metodēm, jo mums diemžēl nav tāda vispusīga, laba reģistra, kur ar vienu datora peles klikšķi varētu piekļūt datiem par visu pacientu plūsmu un analizēt dažādus parametrus, kā esmu redzējusi pie kolēģiem ārzemēs. Ja es palūdzu kaut kādus datus, tad dakteri bez pūlēm datorā tos atrod un var pateikt, cik pacientu ar šādām īpatnībām viņiem ir bijuši, kādu terapiju saņēmuši, kāda ir bijusi atbildes reakcija, kādi ir dzīvildzes dati. Mums tas pagaidām nav iespējams, un tas apgrūtina ikdienu, jo mēs tomēr esam Eiropas Savienības valsts, piedalāmies starptautiskos klīniskos pētījumos, mums tiek prasīts - cik jums Latvijā ar tādām vai tādām īpatnībām ir pacientu, kādu viņi ir saņēmuši sākotnēju terapiju, ko jūs darījāt, ja slimība progresēja? Es varu atbildēt par savas klīnikas pacientiem, bet pieprasa arī datus par Latviju kopumā, un šī uzskaite mums ir ārkārtīgi primitīva - tāda, kāda bija pagājušajā gadsimtā, kur tika apkopoti diezgan trafareti parametri, teiksim, slimnieku skaits, sadalījums pa stadijām, kopējā saslimstība, mirstība utt. Kopš pieejama dažādu audzēju lokalizāciju molekulārā analīze, šim reģistram ir jābūt daudz, daudz pilnīgākam, lai mēs varētu sadarboties ar citām valstīm, runāt vienā valodā, analizēt un pētīt.

- Kā tiek veikta molekulārā diagnostika - vai tā prasa papildu iesaisti no pacienta puses?

- Tiem pacientiem, kuri pašlaik ir mūsu redzeslokā, mēs izmantojam jau esošos datus, kas iegūti audzēja biopsijas vai operācijas laikā, un veicam šo pastiprināto molekulāro analīzi, papildus neko no pacienta neprasot. Ja šādu datu trūkst, tad, iespējams, jāiegūst jauns materiāls, sevišķi tiem cilvēkiem, kuriem vēzis ir atkārtojies daudzus gadus pēc iepriekšējās ārstēšanas. Tad mums ir jāveic jauna analīze un jāpēta, kas noticis ar audzēju, vai tas ir tāds pats vai transformējies kādā citā formā. Lai gan ne visos gadījumos, tomēr šobrīd arī Latvijā ir iespējama tā saucamā šķidrā biopsija, kad var paņemt asinis no vēnas un noteikt dažādus molekulārus parametrus.

- Bieži nākas dzirdēt viedokli, ka vēža ārstēšanas jomā Latvija atpaliek no pasaules attīstītajām valstīm. Kā īsti ir?

- Kopumā es negribētu teikt, ka ir lielas problēmas ar audzējiem, kas ir pirmreizēji diagnosticēti, un kam mums ir jāizdara vai nu operācija, vai staru terapija. Ķirurgu līmenis un spējas ir ļoti līdzīgas kā visur pasaulē. Staru terapijas tehnoloģijas mums pamatā ir tādas pašas, kā lieto citur pasaulē, arī mūsu klīnikā ir jauns augstas kvalitātes aparāts, mēs daudz ko varam izdarīt līdzīgi kā citās valstīs. Kas attiecas uz medikamentiem, tad kopš 2018. gada mums attiecībā uz zālēm tiešām noticis pavērsiens, tāpēc sākotnējā ārstēšanā pirmreizējiem pacientiem mēs daudz ko varam izdarīt ļoti līdzīgi kā attīstītajās valstīs. Grūtības ir tad, ja progresē metastātisks audzējs. Pacients ir saņēmis pirmās līnijas terapiju, kura lielākoties pie mums Latvijā ir līdzīga kā citur, bet tad, ja ir jādod otrā, trešā, ceturtā un piektā līnija, tad mums pietrūkst šo iespēju. Jaunu zāļu attīstība pasaulē norisinās samērā strauji, katru gadu no jauna nāk klāt kādi desmit nosaukumi, bet zāļu kompensācijas mehānisms Latvijā nav pietiekams. Kopumā es varu teikt, ka medikamentu ziņā situācija Latvijā, sākot no 2018. gada, noteikti ir uzlabojusies, bet vēl nav tik laba kā turīgākās valstīs Eiropā un citur pasaulē. Ir skaidri zināms, ka visas jaunās zāles vēža ārstēšanai ir dārgas, un jārēķinās, ka arī nākotnē būs tāpat, tādēļ valstij acīmredzot jādomā, kā samazināt izdevumus citur, lai paliktu nauda šīm zālēm.

- Kā jūsu darbā var palīdzēt gēnu testi?

- To izmantošana pasaulē arvien iet plašumā. Šie izmeklējumi nav viennozīmīgi valsts kompensēti, un lielākoties, lai veiktu plašu ģenētisko testēšanu, ir jāmaksā diezgan liela nauda pašiem pacientiem, ja vien nav speciālas programmas, kur viņi var iesaistīties. No pieredzes varu teikt, ka daļa pacientu ir ieguvēji, jo ir tādas programmas ar diezgan labu klīnisko vērtību, kas ne tikai veic testēšanu, bet arī piedāvā atbilstoši rezultātiem noteiktu ārstēšanu. Tā bieži vien atšķiras no standarta pieejas, ko mēs praktizējam ikdienā. Tā mums ļauj individuāli lemt par ārstēšanu konkrētam pacientam. Cita puse ir tā, ka bieži vien medikamenti, ko piedāvā šīs programmas, Latvijā nav kompensēti un reizēm arī nav pieejami, jo tie vēl nav apstiprināti standarta praksē lielajās zāļu apvienībās. Tad ieguvums ir diezgan mazs. Bet ir gadījumi arī mūsu praksē, kad mēs saņemam informāciju un varam risināt šo jautājumu - vai nu pacients spēj samaksāt par šo ārstēšanu, vai atrod ziedotājus, kas viņu materiāli atbalsta, tad mēs varam šos medikamentus viņam sagādāt un kādu laiku ārstēšanai ir labs efekts. Es nevaru teikt, ka tas ir izārstējošs - tāda brīnumlīdzekļa pagaidām nav, bet katrā ziņā mums ir iespēja dot tādu ārstēšanu, kas pacientam der. Bet reizēm ģenētiskā testēšana sniedz atbildi, ka diemžēl tas ir tik īpatnējs audzējs pēc savas uzbūves, ka šobrīd neviena zināmā ārstēšanas metode te neder, un arī klīnisko pētījumu, kur būtu iespējams šādu pacientu iekļaut, nav.

- Un ko tad darāt?

- Tad mēs parasti atbilstoši pacienta vispārējam stāvoklim piedāvājam to risinājumu, kāds ir attiecīgajai audzēja lokalizācijai zināmais, visbiežāk lietotais un visefektīvākais. Ja tāda nav, tad tā arī pacientam pasakām, ka diemžēl viņa gadījumā mums risinājuma nav, bet tas nav bieži, jo tomēr kāds mēģinājums lietot terapiju vienmēr ir, pat ja nav zināms, vai tā strādās. Reizēm necerēti gadās, ka strādā arī tā terapija, kas nav uzrādīta kā ļoti efektīva konkrētajam audzējam. Tad pieeja ir ļoti individualizēta, tāda, kādu mēs varam piedāvāt, vadoties no savas pieredzes un zināšanām.

- Vai rezultātu iespējams prognozēt?

- Pat pirmreizējam pacientam, kurš ir saņēmis vislabāko ārstēšanu, kāda vien iespējama, un ārstēšanas beigās esam izmeklējumos pārliecinājušies, ka nekur viņam nekāda audzēja nav, mēs nevaram simtprocentīgi apgalvot, ka šis pacients pie mums neatgriezīsies ar progresiju, tāpat kā nevaram simtprocentīgi apgalvot, ka viņš atgriezīsies. Iespējams, ka nē un viņš nodzīvos savu mūžu un aizies no šīs pasaules sirmā vecumā.

- Laiku pa laikam tiek ziņots, ka vēža izplatība pieaug. Kas to ietekmē?

- Pēc pēdējo gadu datiem mēs varam redzēt, ka saslimstība nesamazinās, tai ir tendence pieaugt. Mirstībai gan ir neliela, lai arī ne krasa, tendence samazināties. Pateicoties savlaicīgai diagnostikai un ārstēšanas iespējām metastātisku audzēju gadījumā, kad ir pirmā, otrā, trešā, ceturtā un nākamās terapijas līnijas, cilvēki tomēr dzīvo. Mēs to redzam kaut vai piemērā ar nieru audzējiem: kopš ir jaunie medikamenti, mēs tos nozīmējam metastātiska nieru vēža pacientiem, mainām, kombinējam, un cilvēki dzīvo gadiem. Uzlabojusies situācija arī melanomas gadījumā, kas agrāk galīgi nebija ārstējama, ja metastazējās; tāpat arī pacienti ar metastātisku, neoperējamu nesīkšūnu plaušu vēzi, kas agrāk lielākoties bija pakļauti ātrai bojāejai, tagad dzīvo, jo mums ir dažādas iespējas ārstēt ar zālēm.

Vēža izplatību droši vien ietekmē kombinācija no vairākiem faktoriem. Viens neapšaubāmi ir fakts, ka civilizētā pasaule noveco, demogrāfiskie rādītāji ir negatīvi un veco cilvēku populācija pieaug, bet vēzis tomēr pārsvarā šobrīd ir vecu cilvēku slimība. Mēs zinām, ka ir arī daudz gados jaunu cilvēku, kuri saslimst ar ļaundabīgiem audzējiem, ko mēs it kā nenovērojām agrāk, bet, ja skatāmies uz visu šo ainu kopumā, tad vēzis joprojām lielākoties skar cilvēkus gados. Kas attiecas uz vides piesārņotību, tad patiešām ir diezgan daudz datu, kas liecina, ka tā ir veicinošs faktors dažādu nelabvēlīgu mutāciju attīstībai. Vides piesārņotība ir globāla problēma, un vienā valstī izolēti mēs nevaram to atrisināt. Bet ir arī apstākļi, kurus mēs varam novērst, piemēram, smēķēšanu un aptaukošanos - to mēs varam regulēt, un mums tas būtu jādara. Latvijā vienmēr bija raksturīgi slaidi augumā un tievi bērni, bet arvien vairāk mēs redzam pusaudžus un jauniešus ar izteiktu lieko svaru, un tā ir visai nelabvēlīga nosliece. Par smēķēšanu jārunā saistībā ar sievietēm - ja visur pasaulē skaidri redzams, ka vīriešu vidū smēķēšana samazinās, un to rāda arī vīriešu mirstības samazināšanās no plaušu vēža, tad sievietēm ir tieši otrādi - beidzot viņas ir sasniegušas to smēķēšanas stāžu, kad mēs redzam arvien vairāk audzēju. Agrāk sievietes slēpa faktu, ka viņas smēķē, arī tagad vecākas pacientes cenšas to noliegt, jo tomēr viņām ir bijusi kaut kāda saprašana, ka smēķēšana ir netikums, bet jaunas sievietes un pusaudzes smēķē pavisam atklāti, un tā ir ļoti bīstama tendence.

- Internetā bieži atrodam informāciju, ka izgudrotas jaunas tehnoloģijas, tostarp roboti, kas veic operācijas. Vai tehnoloģijas spēs aizstāt ārstus?

- Es ļoti ceru, ka ārsta profesija ir pieskaitāma radošām profesijām un to neaizstās nekādi roboti un citas tehnoloģijas. Kas attiecas uz tehnoloģiju attīstību un diagnostiku, mēs jau paši redzam, ka aizvien jaunas un aizvien gudrākas tehnoloģijas ienāk medicīnas praksē. Kādreiz mums bija tikai rentgens, bet tagad radioloģija ir tālu attīstījusies un mēs varam daudz labāk saredzēt audzēja konfigurāciju ķermenī, ar ko tas saistīts, kas atrodas tuvumā. Tomēr tie ir tikai palīgrīki un ir vajadzīgs cilvēka prāts, kas izanalizē iegūto informāciju, saliek kopā un izdara secinājumus.

Ārsta zināšanas, prāts un pieredze ir nepieciešama, lai lemtu, ko darīt ar pacientu tālāk. Tas pagaidām nav aizstājams ne ar kādām tehnoloģijām.

- Aktuāla problēma, ko skaram gandrīz katrā intervijā ar mediķiem, ir pacientu neapmierinātība ar to, ka ārsti nevar atvēlēt pietiekami daudz laika sarunai, lai visu izskaidrotu un atbildētu uz jautājumiem. Kādam vajadzētu būt

risinājumam?

- Arī par šo jautājumu ir tik ilgi runāts... Onkoloģija turklāt ir viena no sāpīgākajām medicīnas nozarēm, kur cilvēki tiešām ir nelaimīgi ar šādu diagnozi, un viņi prasa daudz lielāku uzmanību. Arī pie mums varētu ieviest sistēmu kā daudzās pasaules un Eiropas valstīs, kad ar pacientiem strādā speciāli izglītotas māsas, kuras darbojas kā koordinatores, pārzina pacientu biežāk uzdotos jautājumus, sniedz atbildes, izstāsta, paskaidro, aizved, nokārto. Pacienti un viņu tuvinieki var zvanīt vai atbraukt un izrunāt neskaidros jautājumus. Manuprāt, Latvijā tieši tas lielākoties ir pacientu neapmierinātības pamatā, ka viņiem nav kam pavaicāt, bet ir tik daudz jautājumu. Pacientam ir tiesības zināt un jautāt, un viņam ir jāaiziet no medicīnas iestādes ar pārliecību savas saprašanas robežās, kas ar viņu notiek, kas tiks darīts tuvākā nākotnē, nav jāmētājas neziņā, un to var nodrošināt speciāli apmācīts medicīniskais personāls, kam nav jābūt ārstiem. Rietumos pacienti ir absolūti apmierināti ar to, kā ar viņiem strādā šīs izglītības māsas, un tikai retos gadījumos rodas vēlēšanās piezvanīt savam ārstam, kas tad arī netiek liegts. Ārsta darbs visur pasaulē ir augstu kvalificēts, un viņam vairāk jānodarbojas ar pacientu analīzi un radošo pieeju ārstēšanai un mazāk ar standarta procedūrām un jautājumiem, kas bieži vien atkārtojas. Mēs tiešām ļoti daudz laika pieņemšanā ziedojam jautājumiem, kurus varētu kārtot šāda māsa, tad pacientiem nebūtu arī jāgaida tik garās rindās. Ienākot pa ārsta kabineta durvīm, pacients aizmirst, ka viņam ir atvēlētas 15-20 minūtes, grib izstāstīt savu bēdu, un tur aiziet pusstunda vai stunda. Esmu ievērojusi, ka privātajā medicīnā tas jau ir sakārtots. Ārsts izskaidro 10-15 minūtēs, kāda ir problēma, kāds ir viņa piedāvātais ārstēšanas plāns, un tālāk administrators vai māsa izstāsta visu pārējo: kā tas notiks, kur tas notiks, cikos jābūt, kā jāsagatavojas, kas jāņem līdzi. Valsts medicīnā arī vajadzētu iet pa šo ceļu, bet tas mums kaut kā nevedas.

- Varbūt zināmā mērā var palīdzēt pacientiem domāti bukleti vai mobilās lietotnes?

- Bukleti var noderēt, lai tos paņemtu līdzi pēc sarunas un vēlreiz pārlasītu, jo sarunā šis tas aizmirstas. Ar mobilajām lietotnēm pagaidām Latvijā varētu būt diezgan lielas grūtības, jo tā paaudze, kas šobrīd visbiežāk slimo ar vēzi, vēl nāk no iepriekšējas formācijas, kas nav pieradusi strādāt ar tām. Es pieņemu, ka jaunā paaudze, kas pie dažādām viedierīcēm ir pieradusi, izmantos arī mobilās lietotnes un tām arī būs sava nozīmīga vieta.