Valsts kontrole (VK) veikusi apjomīgu revīziju, vētījot cilvēkresursu problemātiku veselības aprūpes sistēmā, no izglītības ieguves līdz dažāda līmeņa nozares darbiniekiem. Secinājumi lieku reizi apliecina kritisko stāvokli nozarē un situācijas pasliktināšanos. Par revīzijas atklājumiem un ieteikumiem krīzes mazināšanai Neatkarīgās intervija ar VK 3. revīzijas departamenta direktori Ingu Vāravu un revīzijas grupas vadītāju Mareku Zvirgzdiņu.
Neatkarīgā: - Kādi ir galvenie secinājumi, kas atklājušies VK veiktajā revīzijā par cilvēkresursiem veselības nozarē? Par ārstu, māsu trūkumu runā jau sen - vai revīzijā ieraudzījāt arī kaut ko jaunu?
Inga Vārava: - Revīzija ir ļoti apjomīga situācijas analīze par cilvēkresursiem veselības nozarē. Skatījām ne tikai to, vai un cik ārstu, medicīnas māsu ir pieejams, cik to vispār ir, bet vērtējam arī medicīnas izglītību, vai tā pietiekami reaģē uz nozares vajadzībām un problēmām. Skatījām ne tikai studijas augstskolās un koledžās, bet arī tālākizglītības, sertifikācijas un resertifikācijas procesu - visus pasākumus, kas nozarei nepieciešami cilvēkresursu nodrošināšanai.
Revīzija apstiprināja ārstniecības personu trūkuma, izvietojuma un novecošanās problēmas, kuras ir nemainīgas jau vairāk nekā desmit gadus, turklāt tendences kļūst arvien negatīvākas. Tas nozīmē, ka pasākumi, ko Veselības ministrija (VM) desmit gadu garumā ir darījusi, nav nesuši nekādus uzlabojumus - situācija ir tikai pasliktinājusies.
Veselības aprūpes mugurkauls ir ārsti un māsas, nekādas tehnoloģijas vai inovatīvi medikamenti ārstu neaizstās. Diemžēl cilvēkresursi nozarē pēdējos gados nav bijuši prioritāri. It kā Latvija atbilst Pasaules Veselības organizācijas standartiem attiecībā uz ārstu blīvumu uz 1000 iedzīvotājiem, kas ir līdzīgs kā citviet Eiropā, bet realitātē noteiktu specialitāšu ārsti, jo īpaši reģionos, pacientiem nav pieejami vai ir ļoti grūti pieejami. Galvenās problēmas ir nemainīgas jau 10 gadus - nepietiekams māsu skaits, ārstu un māsu liela disproporcija, liela reģionālā nevienlīdzība, jo ārsti lielākoties koncentrējas Rīgā un Pierīgā, arī zemais atalgojums un paaudžu nomaiņas neesamība. Kopš 2006. gada VM ir izstrādājusi dažādas pamatnostādnes, programmas, konceptuālos ziņojumus un citus dokumentus, lai šīs problēmas risinātu, bet izmaiņas nav panāktas, problēmas arvien ir tās pašas.
- Kāpēc situācija neuzlabojas?
I.V.: - Valstī ir trūcis finansējuma, veselības nozare ilgstoši ir bijusi pabērna lomā. Jautājums ir arī par trūkstošo politisko gribu un VM kapacitāti.
- Neredz vēl arī atdevi no pērn nozarei piešķirtajiem papildu 100 miljoniem?
I.V.: - Šo miljonu piešķiršana mediķu atalgojuma palielināšanai ir nedaudz cits stāsts. Bet, ja runājam par reģionālo izvietojumu, VM bija ierosinājusi, ka, piemēram, rezidentūrā studējošajiem ārstiem, kuri ir gatavi pārcelties uz laukiem, ir priekšrocības pie vienādiem rezultātiem. Bet redzam, ka ārstu koncentrēšanās Rīgā vēl vairāk pastiprinās, tātad ir jādomā par citiem pasākumiem, lai šo tendenci mazinātu.
- Pirms trīs gadiem VM piedāvāja ideju par jauno ārstu, kas izstudējuši par valsts budžeta līdzekļiem, nosūtīšanu darbā uz reģioniem uz noteiktu laiku, bet ar studentu un vēl citu nozares grupu pretestību tā tika izbrāķēta. Tas būtu viens no risinājumiem?
I.V.: - Domāju, ka ne. Lai arī cilvēks ir studējis par valsts naudu, viņš nav nododams parādu verdzībā pat uz noteiktu laiku. Ministrijai beidzot jāsāk aktīvāk sadarboties ar pašvaldībām, jo arī tās ir atbildīgas par veselības pakalpojumu pieejamību saviem iedzīvotājiem, arī tām jādomā, kā piesaistīt ārstus. Nereti ģimenes ārsti ir spiesti strādāt nepielāgotās prakses vietās, veikala otrajā stāvā, kur, piemēram, invalīdi nespēj piekļūt, un pašvaldība pilnīgi neinteresējas par to, kā prakses vietas padarīt piemērotākas.
- Ja nav iedzīvotāju blīvuma, lai nodrošinātu ārstam pietiekami lielu slodzi, un arī profesionālo izaicinājumu, vai pietiks tikai ar aprīkotu praksi? Lielāku pilsētu pašvaldības reģionos, lai noturētu labus speciālistus slimnīcās vai poliklīnikās, spiestas konkurēt ar Rīgas algām un vēl piešķirt dzīvokļus. Tas nav lēti, ne visas pašvaldības to spēj atļauties.
I.V.: - Tas nav lēti, bet nevaram arī pateikt visiem Latvijas iedzīvotājiem, ka viņiem būs jābrauc ārstēties tikai uz Rīgu! Ir jānosaka, kādiem ārstiem jābūt tuvu iedzīvotājiem un pēc kādiem pakalpojumiem var doties tālāk.
Mareks Zvirgzdiņš: - Ieteicām VM izstrādāt metodiku, kādiem ārstiem jābūt reģionā pieejamiem un pie kādiem jādodas uz reģionālo slimnīcu vai uz Rīgu. Šādas metodikas nav, nav arī standartu, tādēļ pašreiz ļoti daudzi reģionu iedzīvotāji pēc pakalpojumiem brauc uz Rīgu, kaut gan citreiz reģionā arī ir vajadzīgais ārsts. Ir arī ieradums un emocionāla vēlme braukt uz Rīgu.
- Vismaz attiecībā uz slimnīcām to mēģināja klasificēt, nosakot slimnīcu sniegto pakalpojumu līmeņus.
M.Z.: - Tas ir ieviests nesen - idejiski tas ir pareizi, bet, kā tas darbojas praksē, varēs vērtēt tikai pēc laika.
- Vai iemesli lielajam ārstu trūkumam reģionos meklējami drīzāk reģionālās attīstības problēmās, depopulācijā, pret kuru mūsu politikas plānotāji nav atraduši zāles, vai pamatā tomēr slikta veselības nozares plānošana un vadīšana? Cik lielā mērā vispār veselības aprūpes politikas plānošana var pretstāvēt reģionu depopulācijai un tās radītajām sekām veselības pakalpojumu pieejamībā?
I.V.: - Protams, arī veselības aprūpē pakalpojumu sniedzēji aizplūst uz reģioniem, kur koncentrējas iedzīvotāji un finanšu resursi. Skaidrs, ka daļa pakalpojumu laukos nekad netiks sniegti, piemēram, invazīvā kardioloģija, tomēr ir jānosaka, kādiem pakalpojumiem tur jābūt pieejamiem.
Jābūt lielākai pašvaldību iesaistei, tās nedrīkst gaidīt, ka visu atrisinās tikai valsts un VM. Jau pirms diviem gadiem revīzijā par ambulatoro veselības aprūpi atgādinājām, ka VM ar pašvaldībām arvien nav sadalījušas, par ko teritoriālajā pakalpojumu pieejamībā atbild pašvaldības un par ko valsts. Varbūt pašvaldības atbild tikai par transportu pie ārstiem, ja citādi nevar, bet kaut kāds risinājums ir jāatrod.
- Redzat, ka būtu vērtīgi ar šiem secinājumiem iepazīties arī Vides aizsardzības un reģionālās attīstības ministrijai, lai administratīvi teritoriālās reformas ietvaros meklētu risinājumus arī veselības aprūpes pakalpojumu pieejamībai?
I.V.: - Tam pilnīgi noteikti vajadzētu pievērst uzmanību, bet VM jāsper pirmais solis un jāuzņemas līdera loma. Iedzīvotājiem vajadzīgi vienlīdz kvalitatīvi pasākumi katrā pašvaldībā, nevis tikai tajās, kur ir pieejami finanšu resursi un kur ir saprātīga un ieinteresēta vadība.
Detalizētus ieteikumus par sadarbību ar pašvaldībām šajā revīzijā nesniedzām, bet atgādinājām, ka šis ir iepriekš neizdarītais darbs, un līdz šā gada beigām VM jāziņo par pērn veiktās revīzijas ieteikumu ieviešanu attiecībā uz sadarbību ar pašvaldībām. Jāatzīst, ka pašvaldības nav tas atsaucīgākais partneris, tās vairāk gaida no valsts un mazāk domā, ko varētu darīt pašas.
- Redzat, ka bez finansēm ir arī citi iemesli, kāpēc mērķis nodrošināt pietiekamus cilvēkresursus nav sasniegts?
I.V.: - Jā, redzam ļoti daudzus šķēršļus izglītībā. Pirmkārt, būtu jāpārskata reglamentēto profesiju saraksts, jo nozares vajadzībām atbilstoša profesiju reglamentācija ir pamatā arī izglītības sistēmas veidošanai. Mums veselības nozarē ir divreiz vairāk reglamentēto profesiju nekā Lietuvā un Igaunijā, specialitāšu, apakšspecialitāšu un papildspecialitāšu ir apmēram pusotru reizi vairāk, lai gan cilvēkresursu trūkums, tieši otrādi, pieprasa universālāku speciālistu sagatavošanu.
- Kāpēc tas ir slikti? Mediķis var apgūt vairākas specialitātes, apakšspecialitātes.
I.V.: - Jā, bet tad viņam ir ļoti ilgi jāmācās un viņš daudz vēlāk uzsāk darbu profesijā. Ja ārsts ir ārkārtīgi šauri specializējies, ir arī risks, ka nebūs pietiekami daudz klientu, kas savukārt ietekmē finansiāli, arī kvalifikācija kritīs, jo trūks iespējas pietiekami praktizēt. Veidojas apburtais loks, jo ir papildus jāstudē, ir papildu mācības rezidentūrā, kur arī tiek aizņemtas papildu vietas. Mūsu ieskatā šī ļoti sadrumstalotā sistēma ir šķērslis ārstu agrākai darba uzsākšanai.
Jau tā mūsu ārsti darba tirgū nonāk vēlāk nekā citās valstīs, jo Latvijā daudzu ārstu specialitāšu rezidentūras studiju ilgums pārsniedz Direktīvā par profesionālo kvalifikāciju atzīšanu noteikto minimālo ilgumu, tas ir arī ilgāks nekā Lietuvā un Igaunijā. Neredzam tam pamatojumu. Revīzijā analizējām arī informāciju par studiju saturu, arī teorētisko un praktisko apmācību īpatsvaru, un tas būtiski neatšķiras no kaimiņvalstīm.
- Kāpēc tā ir? Tas varbūt ir augstskolu bizness - vilkt garumā šīs studijas?
I.V.: - Iespējams.
M.Z.: - Tik dziļi šos iemeslus neanalizējām, bet, salīdzinot attiecīgas studiju programmas Lietuvā un Igaunijā, redzējām, ka pēc būtības tās neatšķiras, arī prakses ir līdzīgas, bet mūsu studiju programmas lielākoties ir apmēram gadu ilgākas. Ne visas, bet apmēram 15 programmas.
I.V.: - Pamatizglītības koordinēšanu un plānošanu apgrūtina arī tas, ka augstskolas, kuras sagatavo veselības aprūpes speciālistus, atrodas divu ministriju pārraudzībā. Izglītības un zinātnes ministrija attiecībā uz Latvijas Universitāti rīkojas, kā vēlas, savukārt VM var plānot budžeta vietas tikai rezidentūras līmenī. Tādējādi budžeta līdzekļi netiek izmantoti pārdomāti - gadu no gada pamatstudijas beidz daudz vairāk cilvēku nekā var iestāties rezidentūrā. Mēs nevaram pateikt, ka ir jāpalielina vietu skaits rezidentūrā, jo iespējams, ka nozarē tik daudz speciālistu, cik tie tiek gatavoti pamatstudijās, nevajag.
Medicīnas māsu ienākšanu darba tirgū būtiski apgrūtina sarežģītā profesijas iegūšanas un sertifikācijas sistēma. Māszinību izglītības sistēma sagatavo dažādu izglītības līmeņu medicīnas māsas, to specializācija ir ārkārtīgi sadrumstalota. Bet te jau VM ar Māsu asociāciju ir vienojusies par reformām, tās ir uzsāktas un, mūsuprāt, ir ārkārtīgi nepieciešamas.
- Domājat vispārējās aprūpes māsas pamatspecialitātes izveidi?
I.V.: - Jā. Tas uzlabos māsu mobilitāti darba tirgū.
- Esam pārcentušies ar sertifikācijas un resertifikācijas procedūrām vai izrādām lielas rūpes par kvalitāti?
I.V.: - Nez vai te ir lielas rūpes par kvalitāti, ja izglītības programmas saturiski neatšķiras. Vai mūsu studenti nespēj to pašu mācību vielu apgūt vienādā laikā? Diez vai. Ja VM ļoti rūpētos par kvalitāti, tā drīzāk būtu pievērsusies sertifikācijas un resertifikācijas procesam. Pirmreizējā sertificēšanā jaunajam ārstam uzreiz pēc augstskolas kvalifikācijas eksāmena jākārto sertifikācijas eksāmens, citkārt pat jau nākamajā dienā, kas, mūsuprāt, ir lieka slodze. Ārstam visu mūžu ir jāizglītojas, jāpapildina zināšanas, jāceļ profesionālā kvalifikācija un jāiziet resertifikācija ik pēc pieciem gadiem, bet resertifikācijas prasības ir formālas, tās visos gadījumos netiek ievērotas, arī sertifikācijas institūcijas nepārbauda ārstniecības personas uzrādīto informāciju par pieredzi specialitātē, ne visām specialitātēm ir izstrādāti profesionālās darbības vērtēšanas kritēriji. Nav arī definētas konkrētas prasības ārstu profesionālās kvalifikācijas uzturēšanai. Tādējādi resertifikācijā redzama vairāk formāla dokumenta izsniegšana, nevis rūpes par nepārtrauktu kvalifikācijas paaugstināšanu ar mērķi celt kvalitāti. Nav arī iespējams anulēt ārstniecības personas sertifikātu, ja ir būtiski pārkāpti profesionālo darbību reglamentējošie normatīvie akti un ētikas normas, jo nav izveidota sadarbība un informācijas apmaiņa starp Veselības inspekciju un sertifikācijas institūcijām. Te būtu daudz kas pārskatāms un uzlabojams.
- Revīzijā secināts, ka teju puse māsu un vecmāšu pēc studijām aizbrauc strādāt uz ārzemēm.
I.V.: - Algu celšana ir viens no svarīgākajiem aspektiem, lai mediķi paliktu strādāt Latvijā.
- Vai ar savām budžeta iespējām un ekonomikas lielumu jelkad spēsim izkonkurēt Eiropas bagātāko valstu piedāvājumu māsām, ārstiem?
I.V.: - Nevaram gaidīt, ka divos gados sasniegsim tādu atlīdzības līmeni māsām kā, piemēram, Lielbritānijā, tomēr jādomā par noteikta līmeņa atlīdzību. VM pirms krīzes plānoja, ka ārsta algai jāsasniedz 2,5 vidējās mēnešalgas valstī, tagad runājam par divām mēnešalgām. Tagad vismaz redzam virzību uz mērķi, ik gadu par 20% palielinot mediķu algas. Kritiski zemas ir tieši māsu algas, kā dēļ daudzas brauc strādāt uz ārzemēm, tostarp ar veselības aprūpi nesaistītos darbos, piemēram, kosmetoloģijā. Algas ir arī būtisks profesijas prestiža elements.
Jā, tiem, kas ir beiguši rezidentūras studijas, ir pienākums konkrētā laikā uzsākt darbu veselības aprūpes sistēmā Latvijā, un tas ir pareizi, jo ieguldīts ir ļoti daudz, bet, nostrādājot šos trīs gadus, cilvēks ir brīvs no saistībām un var doties arī citur. Esot daļai no Eiropas Savienības, vienmēr tā būs, ka cilvēki mācīsies šeit un brauks strādāt citur, iespējams, atgriezīsies. Mēs esam pret administratīviem ierobežojumiem.
- Vai risinājums varētu būt darba tirgus plašāka atvēršana trešo valstu mediķiem, ja reiz paši esam mēģinājuši tā un šā, bet rezultāta nav, ārstu un jo īpaši māsu trūkst?
I.V.: - Darba tirgus atvēršana ir politiski sensitīvs jautājums, un būtisks šķērslis te ir valsts valodas prasmes, jo ārstam ir jāspēj sarunāties ar pacientu. Jautājums, cik daudzi ārsti būs motivēti te ierasties no citām valstīm. Drīzāk varētu runāt par medicīnas studentiem Latvijā, no kuriem vairāki jau ir te palikuši strādāt. Ir bijušas politiskas diskusijas par to, vai viņiem nevajadzētu mazināt politiskos šķēršļus - to neesam analizējuši, bet es personīgi teiktu - kāpēc ne?
- Vai daļas ieteikumu realizēšanai redzat arī kādus šķēršļus, vai arī kur varētu pietrūkt politiskās gribas?
I.V.: - Viens no sarežģītākajiem jautājumiem ir medicīnas izglītības koordinēta un nozares vajadzībām atbilstoša studiju vietu plānošana. Ņemot vērā VM un IZM ne īpaši labo sadarbību, kā arī augstskolu lielo autonomiju, VM ietekmes iespējas ir mazas. VM vairāk var ietekmēt Rīgas Stradiņa universitāti, bet sarunas ar LU ir sarežģītākas, tur vajadzīga arī griba kaut ko mainīt, domājot valstiski.
Otrs jautājums ir par pašvaldībām un to iesaisti veselības aprūpes pakalpojumu nodrošināšanā. VM izstrādā dažādus dokumentus un analizē, kur un kādi speciālisti ir nepieciešami, ņemot vērā cilvēku skaitu teritorijās. Kaut kādā brīdī, iespējams, pakalpojumu nevarēs nodrošināt tikai un vienīgi ar valsts budžeta līdzekļiem, un būs vajadzība pašvaldību iesaiste. Jādomā arī par problēmu risinājumu, ņemot vērā iedzīvotāju skaita kritumu reģionos.
Būtiski turpināt māsu izglītības reformu, arī mediķu atalgojuma palielināšanu - situācija ir tik kritiska, ka atkāpties vairs nav kur.
Kopumā esam snieguši 19 ieteikumus, un VM tos solījusi ieviest līdz 2022. gadam.
- Kurām lietām jāķeras klāt vispirms un steidzami?
I.V.: - Jāsāk ar izglītību, jo nākotnē jāskatās jau šodien, domājot par to, kas būs pēc desmit gadiem. Ārsta sagatavošana ilgst apmēram 12 gadus. Ja jau šodien trūkst ārstu, novecošanās ir kritiska, tad skaidrs, ka pēc pāris gadiem, kad šīs problēmas būs vēl vairāk saasinājušās, tās nevarēs dzēst.
M.Z.: - Kritiskākais ir māsu trūkums - pašreiz Latvijā trūkst 3500 māsu, turklāt viņas ne tikai aizbrauc, bet arī ik gadu netiek sagatavotas pietiekamā skaitā. Jā, ir reformas plāns ar pāreju uz vispārējās aprūpes māsas specialitāti, bet pirmos studentus plānots uzņemt tikai 2020./ 20021. mācību gadā un viņām vēl jāstudē četri gadi. Par māsām jādomā jau šogad!
I.V.: - VM arī ļoti labi saprot, ka bez ārstiem un māsām nevarēs iedzīvotājiem nodrošināt veselības aprūpes pakalpojumus. Cilvēkresursi ļoti ilgi valstī nav bijusi prioritāte, un šobrīd ļoti daudzi veselības aprūpes pakalpojumi tiek nodrošināti tikai tāpēc, ka ārsti, kuri ir pensijā, turpina darbu.
M.Z.: - Vēl vajadzētu savest kārtībā arī ārstniecības personu reģistru, kas nav pilnīgs un aktuāls, jo dati tiek uzkrāti tajā citādā griezumā nekā nepieciešams. Pēc reģistra datiem nevar pateikt, cik speciālistu katrā novadā strādā, jo nav zināmas slodzes. Viens speciālists, piemēram, strādā piecos reģionos pa divām stundām nedēļā, un VM nevar konkrēti pateikt, kur viņš strādā un cik daudz. Reģistrā viņš reģionā ir, bet viņš tur pieņem tikai divas stundas mēnesī, viņš arī tiek pieskaitīts kā speciālists citā pilsētā. Līdz ar šīm nepilnībām reģistrā ir apgrūtināta cilvēkresursu plānošana pa reģioniem. Sakārtojot reģistru, VM ieraudzītu patieso ainu, cik pieejami šie speciālisti ir. Šobrīd situācija reģistrā izskatās rožaināka nekā ir patiesībā.
Protams, nepieciešami arī finansiāli ieguldījumi atalgojuma palielināšanai, aplēses ministrija jau ir veikusi, vēlāk, visdrīzāk, vērtēsim, kā atlīdzības reforma ir rezultējusies reālajās māsu un ārstu algās.
- Esat vērtējuši pakalpojumu pieejamību ne tikai no cilvēkresursu, bet arī no izmaksu viedokļa, ko ne visi iedzīvotāji var atļauties, ņemot vērā, ka liela daļa medicīnas ir maksas un par valsts noteiktajām izmaksām liela daļa pakalpojumu nav pieejami rindu, kvotu dēļ.
I.V.: - Tas, ka ir kvotas, rindas, nozīmē, ka finansējums nozarei nav pietiekams un gada laikā tas netiks atrisināts. Vienmēr būs kādi pakalpojumi, kurus nodrošinās tikai un vienīgi privātie.
Savukārt, ja runājam par tarifiem, tad VK jau revīzijā pirms vairākiem gadiem secināja, ka tie nav pamatoti ne ar ko, līdz ar to arī ārstniecības iestādēm ir sarežģīti tos nodrošināt, jo šie tarifi liedz tām attīstīties, ieguldīt infrastruktūrā, algot speciālistus. Tarifi tiek pamatoti vienīgi ar budžeta iespējām.
- Vai tuvākajos gados ir gaidāmi būtiski uzlabojumi?
I.V.: - Nē. Un visu arī nevar atrisināt, tikai maksājot lielākas algas. Ja mums jau šobrīd trūkst 3500 māsu un ik gadu viņas sagatavojam par apmēram 30% mazāk nekā vajag, tad ir skaidrs, ka situācija tikai pasliktinās.