Princis: Veselības reforma diemžēl ir maksas pakalpojumu lobijs
Saeimā līdz 2. lasījumam nonācis un kārtējās kaislības uzjundījis jaunais Veselības aprūpes finansēšanas likums, kas veselības aprūpes pakalpojumu pieejamību vai maksu par tiem diferencē atkarībā no pacienta iedzīvotāju ienākuma nodokļa (IIN) nomaksas.
Ģimenes ārstu organizācijas un vairāki cilvēktiesību eksperti te redz virkni problēmu un šaubās par jaunās kārtības pienesumu veselības aprūpes sistēmai, pakalpojumu pieejamībai pretēji veselības ministrei Ingrīdai Circenei, kura iepriekš arī intervijā Neatkarīgajai apgalvoja, ka «likums ir pacientu interesēs» un ar vēlmi «uzlabot pieejamību» un «konkrēti ģimenes ārstu iebildumi» neesot saņemti.
Intervija ar Latvijas Ģimenes ārstu asociācijas vadītāju Paulu Princi.
Neatkarīgā: – Jūsu vadītā asociācija, kā arī Latvijas Lauku ģimenes ārstu asociācija aicinājusi likuma virzību apturēt, jo tas diskriminējot lielu daļu Latvijas iedzīvotāju. Kur redzat diskrimināciju?
Pauls Princis: – Vairāki eksperti, tostarp tiesībsargs Juris Jansons, konstitucionālo tiesību eksperts Egils Levits, norādījuši, ka šis koncepts ir antikonstitucionāls. Levita kungs norāda uz trim punktiem. Līdzekļu sadalīšana mazliet netaisnīgāk trūcīgajiem un mazliet labāk strādājošajiem ir pretrunā ar sociāli atbildīgas valsts pamatprincipu. Levita kungs norāda arī uz Satversmes 91. pantu par cilvēku vienlīdzību, sakot, ka nekāda nevienlīdzība, saņemot veselības aprūpes pakalpojumus, nedrīkst būt. To pašu saka arī ANO augstā cilvēktiesību komisāre. Veselības ministre Ingrīda Circene tomēr mazliet melo, sakot, ka komisāre šo konceptu ir atbalstījusi. Komisāre norāda, ka nekāda diskriminācija veselības pakalpojumu saņemšanā no sociālā viedokļa nedrīkst būt – ja kaut vienam cilvēkam Latvijā šis koncepts liedz piekļūt ģimenes ārstam un saņemt nepieciešamo veselības aprūpi, tad tā ir valsts atbildība. Levita kungs runā arī par Satversmes 111. pantu («Valsts aizsargā cilvēku veselību un garantē ikvienam medicīniskās palīdzības minimumu»). Šis koncepts nedaudz, bet tomēr neaizsargā veselību, spriežot pēc aplēsēm, apmēram 100 000 iedzīvotāju. Varbūt viņi ir ļaunprātīgi nodokļu nemaksātāji, bet šis nedrīkst būt soda veids. Tā ir konstitucionāli aizliegta un pasaules praksē nepieņemama lieta, sodīšana, nepierādot vainu, tiek apgāzta nevainības prezumpcija, demokrātisko valstu jurisprudence. Jaunākais veselības aizsardzības sistēmas attīstības virziens ir aptvert tajā pēc iespējas lielāku, nevis mazāku iedzīvotāju skaitu.
– Ir tomēr valstis, kur līdzīga sistēma pastāv, bet pēc jūsu teiktā sanāk, ka tā ir pretrunā ar cilvēka pamattiesībām.
– Tieši šāda nav ieviesta, varbūt mazliet līdzīgi ir Lietuvā un Igaunijā, bet tur pieejamības rādītājs ir stipri augstāks. Jau pašlaik 14% Latvijas iedzīvotāju naudas trūkuma dēļ nepiekļūst pie veselības aprūpes pakalpojumiem, un, ieviešot šo konceptu, šis rādītājs vēl vairāk pasliktināsies. Salīdzinoši Lietuvā un Igaunijā šis rādītājs ir nedaudz virs viena procenta! Sociālā nedrošība Latvijā ir daudz smagāka – uz šāda fona šo konceptu vispār nedrīkstēja virzīt!
– Circenes kundze teic tieši pretēji: likums ir pacientu interesēs, uzlabos pakalpojumu pieejamību, naudas izmantošanas efektivitāti, naudas uz iedzīvotāju paliks vairāk.
– Tieši tas ir lielākais trūkums, ka šis modelis nekādu reālu pienesumu veselības aprūpes uzlabošanā nedod, vienīgi diskutablu ieguvumu caur to, ka ap 100 000 cilvēku vairs nepiekļūs, piemēram, ģimenes ārstam. Viņi tiek amputēti! Ko viņi darīs? Kas varēs, maksās. Šis faktiski ir maksas pakalpojumu lobijs, jo pat nelegālais nodokļu nemaksātājs nemaksās 28 eiro ik mēnesi vienu gadu, lai pēc pusotra gada saņemtu pakalpojumu. Viņš drīzāk pirks pakalpojumu par augstāko maksu, jo to viņam vajag tūlīt un tas, iespējams, nesanāks dārgāk. Otrs variants – maksāt 960 eiro uzreiz, un ar nākamā mēneša pirmo dienu 30 dienas ir nopirkta valsts apmaksāta veselības aprūpe. Tas ir dārgi. Nelegāļiem izdevīgāk ir samaksāt par konkrēto pakalpojumu. Ministre prognozē, ka pēc diviem gadiem, kad šis koncepts būs stājies spēkā, apmēram 7250 cilvēku sāks maksāt brīvprātīgās iemaksas. 7250 ir tie, kuru dēļ šis koncepts tiek virzīts! Prognozētas 1,7 miljonu latu iemaksas 2014. gadā, tikpat – 2015. gadā. No tiem jāatņem izdevumi koncepta ieviešanai, ko ministre prognozē ap miljonu latu trīs gadu garumā, bet drīzāk vairāk, jo izdevumos nav iekļauti, piemēram, izdevumi komunikācijām ar sabiedrību, ir tikai IT izdevumi.
Ir vēl no sabiedrības paslēpts 2012. gada jūnija Barselonas dokuments. Divas dienas VM pārstāvji bija Barselonā pie Pasaules Veselības organizācijas (PVO) dienesta, kas nodarbojas ar sabiedrības veselības aprūpes sistēmas stiprināšanu dalībvalstīs. Šis dienests saka, ka ir jāveic vismaz 10 svarīgi punkti, lai ieviestu šādu sistēmu, turklāt nav pierādījumu, ka tas ienesīs papildu ieņēmumus. Lai to ieviestu, jābūt veselības aprūpei lielākam finansējumam no IKP, no izdevumu sadaļas veselībai jāatvēl ne mazāk kā 12%, kamēr Latvijai tie ir 7%, turklāt šādam finansējumam jābūt vismaz 3–5 gadus vai ilgāk. Izskatās, ka šis būs Trojas zirgs citas sistēmas ieviešanai – obligātās apdrošināšanas iemaksām papildus jau maksātajiem nodokļiem, bet, tā kā ir vēlēšanu gads, ne Vienotība, ne Circenes kundze atklāti to pateikt negrib.
– Kas jums liek tā domāt?
– Citstarp kāda ļoti prominenta, ministri labi zinoša un atbalstoša cilvēka neoficiālā sarunā teiktais.
– Ja tās būtu obligātās apdrošināšanas iemaksas, valsts arī noteiktu atbrīvojamās kategorijas?
– Attīstītajās Eiropas valstīs obligātās apdrošināšanas iemaksu valsts uzņemas kā sociālu pabalstu samaksāt par pacientu, kurš izkrīt no sistēmas, kurš pats nevar to samaksāt. Tam jāveido rezerves fonds, kas minēts arī Barselonas dokumentā. Bet, jo vairāk ir atbrīvoto grupu, jo vairāk paliek uz valsts pleciem, jo lielākas ir atlaides, jo vairāk slimību, jo mazāka šim modelim ir jēga – par to arī runā PVO, kas brīvprātīgās iemaksas nerekomendē.
– Bet daļa sabiedrības un ministrija uzskata, ka ne mazāk diskriminējoši ir turpināt par nodokļu maksātāju naudu ārstēt ļaunprātīgus nodokļu nemaksātājus.
– Ļaunprātīga nodokļu nemaksāšana ir juridiski sodāma – ja mūsu valstī viņu ir tik daudz, tad ar to aktīvāk jācīnās Iekšlietu ministrijas metodēm, bet ne šādi.
– Nav jēgas nemaz diskutēt par to, vai kādas kategorijas ir izkritušas no valsts apmaksātā apdrošināmo saraksta, jo koncepts ir noraidāms saknē, vai var vēl pilnveidot valsts apdrošināmo sarakstu, nezinu, līdz kādai stadijai? Bet tad jau praktiski visi būs kaut kādā veidā apdrošināti, un jaunā sistēma vairs īsti neatšķirtos no esošās.
– Jūs jau pati atbildējāt! Ja jau visi tiek apdrošināti, tad kāpēc ieviest daudz sarežģītāku un dārgāku sistēmu? Nepieciešami līdzekļi menedžmentam, IT tehnoloģijām, kontrole ir sarežģīta, iesaistās ārsti, noslāņojas sabiedrība. Jēga ir tikai tad, ja tiek izpildīti Barselonas nosacījumi, valsts atrod papildu finansējumu, veido rezerves fonu, samazina rindas.
Brīvprātīgās iemaksas pašas par sevi ir ciniskas: ja nemaksāju nodokļus, tad par citām lietām varu nemaksāt, maksāju tikai par veselību! Pārējie nodokļi man ir jāmaksā vai nav? Tie, kas maksā nodokļus, tik un tā paliek netaisnīgā situācijā. Ja juristi pieķertos šim modelim, viņi pateiktu, ka tas jau pašā saknē ir nolemts. Realizējams tas ir tikai ar lielu finansējumu, dotācijām, kuru šobrīd nav. Tā būtu virzīšanās atpakaļ. Ieguvēji būs vienīgi maksas medicīnas pakalpojumu sniedzēji, varbūt drusku vairāk tiks apmaksāti ģimenes ārsti.
Mūs bažīgus dara arī lielais subjektīvisms. Ja ir aizdomas, varam pacientu iekļaut valsts apmaksāto gadījumu sarakstā, piemēram, ja sieviete ir stāvoklī, ja ir aizdomas par onkoloģiju, hematoloģiju, bet šajā sarakstā nav sirds asinsvadu slimību. Bet, ja man nav aizdomu, tad nekā! Visticamāk, ārsti rīkosies ļoti godprātīgi un pirmā apskate būs par maksu, bet pēc tam – atkarībā no izmeklēšanas rezultātiem. Bet vajadzētu vienotu, skaidru pieeju. Ja aizdomas rodas tikai pēc pirmās apskates, tad otrās, trešās apskates varētu būt valsts apmaksātas, ja iekļaujas kādā no definētajām slimību kategorijām, par ko maksā valsts, bet pirmajai apskatei vajadzētu būt par maksu, ja vien nav skaidri redzamas noteiktās pozīcijas. Bet ko darīt, ja cilvēks nevar samaksāt? Acīmredzot paliek aiz durvīm.
– Ārstam nebūs jābalansē starp likumu un Hipokrāta zvērestu? Kurš primārs?
– Hipokrāta zvērests vairāk ir simbols, ārsta goda lieta. Domāju, ka jābalansē būs starp likumu un sirdsapziņu, ko ietekmēs arī ārsta finanšu situāci
ja – jā tā ārstam ir smaga, iespējams, viņš spiedīs maksāt vai liks parādnieku sarakstā. Bet tas nozīmē, ka ārstam būs jānodarbojas ar parādu piedziņu – valsts ārstam parādnieku nemaksāto naudu līdz šim nav apmaksājusi, nav tāda talona «maksātnespējīga pacienta aprūpe». Cita lieta ir pacienti, kam ir valsts noteiktais trūcīgā statuss, kas Circenes kundzes konceptā nav iekļauts valsts apmaksāto kategoriju sarakstā, kas ir ļoti īpatnēji. Tā būtībā ir diferencēšana: ja esat nodokļu maksātājs un jums ir laba alga, būsiet labo sarakstā, saņemsiet plašāku pakalpojumu klāstu nekā tas, kas būs minimālajā programmā. Tā ir diskriminācijā pēc ekonomiskā statusa, kas ir pretrunā ar daudziem cilvēktiesību dokumentiem. Piemēram, starptautiskais pakts par sociālajām, ekonomikas un kultūras tiesībām saka, ka ES valstu pilsoņiem ir tiesības saņemt visaugstāko psihiskās un fiziskās veselības pakalpojumu līmenī, bet Latvija virzās uz zemāko līmeni, uz pasliktināšanu.
– Minējāt, ka ārsts var paust aizdomas par infekciju, tādējādi iekļaujot pacientu valsts apmaksājamo statusā, bet, ja aizdomas neapstiprinās, vai pacienta aprūpes izmaksas jāsedz pašam ārstam ar cerību piedzīt no pacienta?
– Jā, iespējams, ārstam būs jāapmaksā, līdzīgi kā tas ir bijis līdz šim, kad Veselības inspekcija pārbauda un pasaka, ka ārsts nav pietiekami labi pamatojis savas aizdomas. Atkal papildu birokrātija, kas jau tā ir milzīga, jāpārbauda, vai piederi izredzēto kategorijai vai nē, jautājums arī, kāpēc to ieviest tagad, kad nodokļu maksātāju mums ir relatīvi maz, sabiedrība noveco, ir daudz sociālo problēmu? Iespējams, iegūtie trīs miljoni vai pat mazāk neko nedos. Vienīgais «ieguvums» ir šo 100 000 izslēgšana no veselības aprūpes, kas ir arhaisms.
– Ministre paudusi, ka vairāk nekā 90% Latvijas iedzīvotāju medicīnisko pakalpojumu saņemšanā nemainīsies nekas, vien nepilniem 10% par pakalpojumu būs jāmaksā dārgāk. Priekš kam reformas, ja gandrīz nekas nemainīsies?
– Tieši tā! Priekš kam tā jezga? Ļoti iespējams, lai ieviestu jaunu veselības apdrošināšanas nodokli. Eksperti, pat Finanšu ministrija saka, ka šis modelis papildu finansējumu neienesīs, tikai vairāk cilvēku būs spiesti ārstēties par lielāku maksu, lai gan salīdzinoši ar Eiropu mēs jau tā maksājam divreiz vairāk pacienta līdzmaksājumu, par mums nedaudz vairāk maksā tikai Rumānija un Kipra. Latvijā tie ir vairāk par 40%, ko no visas izdevumu daļas veselībai sedz pacients, Eiropā vidēji tie ir 20% un mazāk.
– Kā iesakāt risināt veselības aprūpes problēmas, darba organizēšanu trūcīgā finansējuma apstākļos?
– Valstij, kura sevi dēvē par eiropeisku, tomēr jāīsteno taisnīgums pret saviem pilsoņiem. Nedrīkstam ratificēt cilvēktiesību dokumentus, ja tos nepildām! PVO dienests saka: diez vai šis koncepts izdosies, jo veselības aprūpe Latvijā nav prioritāte. Nopirkt labu veselību nevienā ES valstī par 3% no IKP nevar! Valstij beidzot politiski jānosaka, ka veselības aprūpe ir prioritāte, nacionālas valsts drošības garants, kam jāizdala ne mazāk par 5% no IKP. Ja valsts rada nesolidāru situāciju darba tirgū, ir neražojoša, neveido darba vietas, pieļauj krīzi, nepareizi saimnieko, tad nav taisnīgi pēc tam vēl sodīt šādas sliktas politikas upurus. Latvijas valsts nerada sociāli stabilu, attīstošu vidi, pietiekami lielus ienākumus, bet saka: ja jums nav naudas, piemaksājiet par veselības aprūpi!
– Jūsuprāt, ministrija pārāk šauri skata problēmu?
– Tieši tā, neskatās stratēģiski pareizi. Ne velti Vienotība savā rīcības plānā 2012. gadā ierakstīja 4,5% veselības aprūpei no IKP. Viņi to saprata, bet pietrūka politiskās izšķiršanās to realizēt, jo nobijās no politiskām kolīzijām. Ieteicu Nacionālajai apvienībai paņemt savā aprūpē veselību un tautai pateikt, ka caur to mēs cīnāmies par sabiedrības, nācijas drošību. Apdraudējums veselībā ir milzīgs – mēs zaudējam ārstus, medmāsas. Runa ir par prioritātēm, cik mēs dodam saviem iedzīvotājiem. Liepājas metalurgam, Parex bankai atrodam naudu, bet veselībai, kas sasniedz katru Latvijas iedzīvotāju, ne. Lai ieviestu eiro, visu var izdarīt, bet veselībai 4,5% nevaram atvēlēt vai pateikt, ka atgriezīsim ārstiem vismaz to stāvokli, kas bija pirms krīzes, samazināsim rindas...
– Ko cerat vēl mainīt Saeimā? Cerat, ka likumu nevirzīs, vai drīzāk rosināsiet kādus uzlabojumus, vai tiešām rosināsiet tautas nobalsošanu, ja šo likumu
pieņems?
– Loģiskāk būtu, ja ministre un Saeimas Budžeta un Sociālo lietu komisijas rastu politisko gribu balsojumu atlikt, atdot šo konceptu atpakaļ un kopā ar tiesībsargu, konstitucionālo lietu speciālistiem, ārstu biedrībām visi apsēstos pie viena galda. Ja tas nenotiek, tad būtu tikai taisnīgi, ja Latvijas tauta par to nobalso. Mūs biedē tas, ka šis ir Trojas zirgs, kam sekos obligātā veselības apdrošināšana, speciāls nodoklis. Pašlaik virzītā sistēma būs dārgāka, radīs spriedzi, morālās problēmas, ārstu sirdsapziņas degradācijas risku – tas ir neprāts! Bet tauta ir jāizglīto. Ministre nav pastāstījusi, cik cilvēkiem veselības pakalpojumi nebūs pieejami, ministrijas dokumentos minēti dažādi cipari, no 80 000 līdz pat 350 000. It kā ir daļa valsts apmaksā iekļauti, bet bezgalīgi arī nevar iekļaut, jo tad jau tā ir valsts apmaksāta sistēma. Te ir daudz zemūdens akmeņu, tai skaitā oficiālais bezdarbnieku skaita, pašvaldību izdevumu pieaugums.
Ja prasām nodokļu nomaksu, tad lai valsts arī prasa no ministriem politisko atbildību par saviem lēmumiem! Atkārtota neievēlēšana nav pietiekama politiskā atbildība par lēmumiem, kas ietekmēs visu Latviju uz vairākiem gadiem. Šis lēmums prasītu, lai ministrs uzņemtos īstu politisko atbildību pat līdz administratīvajai atbildībai, ja izrādītos, ka tas viss ir tukši, prettiesiski, ja, piemēram, Satversmes tiesa to noraidīs.