Kad tie labie gadi bija, kad tas kreņģeļlietiņš lija, ārsti naudu neprasīja. Valsts kopējie izdevumi par aklās zarnas operāciju skaitījās 40 rubļi un par dzemdībām - 60 rubļi. Tagad dzemdības valstij izmaksā, sākot no 660 eiro, bet par pašu vienkāršāko operāciju uzskatītā aklās zarnas izgriešana prasa 1 228 eiro.
Medicīnai kopumā šā gada budžetā ieliktie 1,58 miljardi eiro esot daudz, daudz, daudz... par maz. Kā medicīna kļuva par cauru mucu, vai to vispār var piepildīt un vai ir vērts to darīt? Par to saruna ar Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas valdes locekli Dr. Ilzi Kreicbergu.
Sākam sarunu ar lietišķiem pierādījumiem - ar Latvijas PSR Limbažu rajona laikraksts “Progress” 1967. gada 21. oktobra numurā nosauktiem valsts izdevumiem par medicīnisko palīdzību cilvēkiem labi saprotamos gadījumos.
To gadu atceros tāpēc, ka sāku iet skolā, - saka I. Kreicberga. - Mana māte bija ārste un pelnīja 120 rubļus mēnesi, kas toreiz skaitījās ļoti laba alga.
Savukārt 40-60 rubļi bija mēnešalgas daudziem mazāk kvalificētiem cilvēkiem. Ar algu kā mērvienību šie rubļi atbilst 400-600 eiro, t.i., mazajām algām pēc nodokļu atskaitīšanas.
Pati par ārsti sāku strādāt 1985. gadā Dobelē, kur par 1,5 slodzes darbu saņēmu lielu algu - 140 rubļus mēnesī. Nākamajā gadā sāku strādāt par neonatoloģi Rīgas Dzemdību namā, bet atalgojumu vairs neatceros. Bija jāizdzīvo ar to, kas bija. Piekrītu, ka medicīnas pašizmaksa padomju laikā tiešām nebija augsta, bet konkrētajiem cipariem neticu, jo īstenas izpratnes par pašizmaksas aprēķiniem mums nebija. Ar ārstniecības procesu pašizmaksas rēķināšanu mēs pa īstam sākām iepazīties tikai pagājušā gadsimta 90. gadu vidū. Tas tieši bija laiks, kad sāku nodarboties arī ar medicīnas administrēšanu. Kļuva iespējama sadarbība ar ASV finanšu speciālistiem, kuri mums parādīja, kā tas tiek darīts viņu slimnīcā. Padomju laikos slimnīcas bija valsts budžeta iestādes, kurām nauda tika piešķirta nevis par paveikto darba apjomu, bet par “pacientu gultu” nodrošināšanu.
Tomēr šajā gultās cilvēki tika arī ārstēti, tajā skaitā operēti toreizējā budžeta ietvaros. Padomju laiku inflāciju raksturo jūsu algas pieaugums attiecībā pret jūsu mātes algu un tajā pašā periodā arī “Progresa” eksemplāra cenas palielinājums no 2 kapeikām 1967. gadā līdz 3 kapeikām. Visticamāk, ka ne dzemdības, ne aklās zarnas operācijas 80. gadu vidū valstij joprojām neizmaksāja vairāk par 100 rubļiem.
Atbilstoši savai specialitātei, stāstīšu par dzemdniecību un jaundzimušo ārstēšanu tajā laikā. Tā piemēram, toreiz esošā jaundzimušo mirstība šodien nav ne iedomājama, ne pieļaujama. Toreiz mēs vārījām gumijas cimdus, lai būtu sterilitāte, lai gan pat asiņainā vidē tos bieži vien nelietojām. Tas bija īsi pirms HIV parādīšanās, par ko toreiz neviens vēl nenojauta. Bet B hepatīts bija un apdraudēja gan bērnus, gan grūtnieces, gan personālu. Ja toreiz jaundzimušajam vajadzēja atsūkt gļotas, tad katetrs tika izmantots daudzas reizes, starp manipulācijām to mērcējot furacilīnā vai arī vārot, bet infekciju pārnēsāšanas risks bija augsts. Tas bija viens no iemesliem, kas veicināja, piemēram, stafilokoku izplatīšanos dzemdību iestādēs, kas nogalināja daudz jaundzimušo. No otras puses, ģimenes locekļus stacionāros iekšā nelaida un viņi neatnesa veselīgo mājas mikrofloru, līdz ar to slimnīcās kultivējās patogēnas (slimības izraisošas) baktērijas. Tika lietotas vienas un tās pašas antibiotikas, pret tām mikroorganismiem ātri izstrādājās rezistence. To visu pārrāva gan ārstniecības procesu (šajā gadījumā - dzemdniecības un neonatoloģijas), gan arī dzemdību iestāžu “durvju atvēršana” ģimenes locekļiem un sabiedrībai. Latvijā tā tagad ir uz pavisam citas pakāpes nekā tad, kad šī darba vērtību mēģināja izteikt rubļos.
Citiem vārdiem sakot, medicīna beidzot atrisinājusi pašas medicīnas radītas problēmas, ko radīja grūtnieču savākšana slimnīcās.
Nē, ne jau medicīnas dēļ jebkuras dzemdības ir bīstamas. Neparedzēti apstākļi var parādīties jebkurās dzemdībās un atrisināt tās ārpus stacionāra var kļūt praktiski neiespējami. Manuprāt mājdzemdības būtu pieļaujamas tikai pēc visu riska faktoru izvērtēšanas, kad visas pazīmes norāda uz sagaidāmi labvēlīgu dzemdību norisi.
Jaundzimušo un tāpat dzemdētāju mirstības samazinājums ir praktiski neatspēkojams arguments par labu slimnīcām.
Par labu dzemdību iestādēm ar tagadējo aprīkojumu, kas ļauj sekot augļa stāvoklim dzemdību laikā. Šodien stacionāros ir ne tikai brīvi pieejama augstas kvalitātes kardiotokogrāfija augļa sirdstoņu novērtēšanai, bet arī, piemēram, STAN monitors augļa kardiogrāfijas līknes noviržu identifikācijai. Tāpat dzemdību laikā pēc nepieciešamības var tikt izmantota ultrasonoskopija - jūs pat iedomāties nevarat, ko tas dod. Augsta riska pacientiem vai augsta riska situācijās var būt ārkārtīgi bīstami to nedarīt.
Bērni manas ārstnieciskās darbības sākuma gados aizgāja bojā no tādām problēmām, kādas tagad atrisina pāris dienu laikā, tā, ka māte tās pat īsti nepamana. Ja bērns pats elpot nespēja, tad, visticamāk, viņš aizgāja bojā. Astoņdesmitajos gados mēs jaundzimušajiem mākslīgās plaušu ventilācijas (elpināšanas) aparātus praktiski nelietojām, retos gadījumos tos pielietojot galēji smagās situācijās, faktiski novēloti. Devām bērniem papildu skābekli, pat ja tas, iespējams, nodarīja vairāk ļaunuma nekā labuma. Skābeklis ir aktīva viela, kam ir ne tikai pozitīvas īpašības, bet arī blaknes, no kuriem viszināmākā ir redzes zaudējums priekšlaikus dzimušiem jaundzimušajiem. Daļēji mēs to neapzinājāmies, daļēji - neņēmām vērā, nevarējām taču nedarīt pilnīgi neko. Plaušu mākslīgā ventilācija šodien ir parasta prakse, kas var būt nepieciešama pietiekami lielai daļai jaundzimušo.
Tas, ko cilvēki biežāk zina par priekšlaikus dzimušo bērnu izdzīvošanas stūrakmeni, ir surkfants. Tā ir virsmaktīva viela, kas palīdz plaušām “atvērties”, neļaujot saplakt izelpas beigās. Tas, protams, ir būtisks, bet ir virkne faktoru, kas ietekmē priekšlaikus dzimušu bērnu izdzīvošanu, piemēram, bērna ķermeņa siltuma saglabāšana, jo arī tad, kad inkubatori jau bija pieejami (protams, citas kvalitātes, nekā šodien), priekšlaikus dzimuši bērni pēc būtības “nosala” nepietiekamas siltuma kontroles dēļ. Tāpat viņi dažkārt gāja bojā barības vielu trūkuma dēļ, jo ne vienmēr viņus varēja pietiekami paēdināt caur zondi, bet kvalitatīvas un pilnvērtīgas intravenozās barošanas produktu nebija un tos pašus, kas bija, tos baidījāmies lietot. Devām tikai ogļhidrātus, bet ar tiem nepietiek organisma dzīvības uzturēšanai. Tagad dažkārt pietiek intensīvi paārstēt jaundzimušos pāris dienas, pēc tam palīdzēt viņiem vēl citos veidos (piemēram, veicinot zīdīšanu) un panākt, ka bērnu pēc nedēļas var laist uz mājām, kur viņš dzīvos ilgi un laimīgi ar labu dzīves kvalitāti.
Vai varam būt pārliecināti, ka visas šis manipulācijas kopumā nedod nupat pieminētā “skābekļa” efektu - invalīdus kā milzīgu fizisku, psiholoģisku un finansiālu slogu gan viņiem pašiem, gan viņu ģimenēm, gan valstij?
Dzemdībās iegūtas vai jaundzimušo vecumā konstatētas invaliditātes rādītāji ir gājuši uz leju līdzīgi jaundzimušo mirstības rādītājiem. Pats vieglākais dzemdībās ir sabojāt smadzenes. Tādi gadījumi bija regulāri līdz šodienas dzemdniecības attīstībai. Ja sabiedrības ieguvumiem no jaundzimušo mirstības samazināšanās pierēķinātu ieguvumus no invaliditātes samazināšanās, tad dzemdību finansējumu varētu palielināt kaut desmit reizes, un tas vienalga sevi atpelnītu. Vesela cilvēka ieguldījumu Latvijas iekšzemes kopproduktā (IKP) pašreizējās cenās var noapaļot uz miljonu eiro. Attiecībā pret to nekādi nevar nosaukt par milzīgiem izdevumiem 880 eiro par dzemdībām ar komplikācijām un 1 100 eiro par ķeizargriezienu. Pašreizējā brīdī es nevaru teikt, ka palīdzība dzemdībās tiktu ierobežota finansējuma trūkuma dēļ.
Tad kā jūs izskaidrotu izcelsmi tādiem apgalvojumiem, kādus nupat kā izplatīja ziņu aģentūra LETA, ka “kopumā 36% Latvijas slimnīcās dzemdējušo sieviešu ir piedzīvojušas emocionālu vai fizisku vardarbību dzemdībās” un “35% sieviešu, kas dzemdībās saskārušās ar negatīvu attieksmi no medicīnas personāla puses, piedzīvotais ir mazinājis vēlmi radīt nākamos bērnus".
Dzemdības ir ļoti emocionāla pieredze, kad sievietes uztvere ir saasināta un ļoti privāta… Es ceru, ka šie rādītāji, cilvēkiem un mūsu sabiedrībai kopumā apgūstot labvēlīgas komunikācijas iemaņas savstarpējas cieņas gaisotnē, arvien labosies. Savas profesionālās darbības sākumā reiz saņēmu aizrādījumu no vadītāja par pārāk laipnu attieksmi pret pacientiem - līdz tam brīdim, kamēr manu pacientu lokā nokļuva šī vadītāja radiniece ar nopietnu bērna veselības problēmu. Mani ļoti uzrunāja kādas Holandes slimnīcas misija, kuras precīzu formulējumu neatceros, bet doma bija aptuveni tāda: “Mēs attiecamies pret visiem saviem pacientiem kā pret savējiem”. Lai gan baidos, ka pirms tam mums vajadzētu izskaust vardarbību no “savējo” loka…
Kas psiholoģiski, finansiāli vai vēl kā savādāk mainījies līdz ar dzemdētāju vecuma palielināšanos pārsvarā no “divdesmit plus” uz “trīsdesmit plus” gadiem?
Protams, ka katrā vecuma grupā ir visdažādākie cilvēki, tomēr, pēc manas pieredzes, dzemdētājas “trīsdesmit plus” kopumā uzrāda nopietnāku attieksmi pret jautājumiem, kas saistīti ar bērna veselības un labklājības jautājumiem, kas pamatā ir labi, bet dažkārt nedaudz pārspīlēti. Lai gan manā praksē ir bijušas ne tikai 18 vai 20+, bet arī 14 un 15-gadīgas jaunās māmiņas, kuras uzrādīja apbrīnojamu motivāciju un spēju pilnvērtīgi rūpēties par saviem bērniem.
Kaut vai dzimumlīdztiesības dēļ pāriesim pie aklās zarnas operācijām.
Man savulaik mācīja, kādas ir kārtīgas klīniskās pazīmes, pēc kurām diagnosticēt apendicītu. Pēc tam sekoja operācija ar daudzreizējas lietošanas operāciju veļu, kas tika mazgāta un sterilizēta; ar instrumentiem, kas tika likti sausās sterilizācijas skapjos turpat operāciju zālēs, bet kādiem es šodien savu veselību pakļaut baidītos. Vēders tika uz pusi atvērts ar Metburnē griezienu (es speciāli aprunājos ar ķirurgiem, kuri apendicītu ir operējuši un operē). Tikai tad tika ieraudzīta iekaisuma vieta. Šodien mēs darām citādāk. Ar datortomogrāfiju un laparaskopiju iekaisumu var konstatēt ātrāk, tiklīdz parādās pirmās pazīmes, ka ar vēderu kaut kas nav kārtībā. Tad var pārbaudīt, vai tiešām pie vainas aklā zarna. Ja jā, tad to var izņemt agrīni ar laproskopisku griezienu. Ja toreiz slimniekam pēc apendicīta operācijas vajadzēja ar sāpēm gulēt slimnīcā 10 dienas, tad tagad viņš jau pēc pāris dienām var atgriezties ģimenē un ātri vien arī darbā. Šodien tikai ar skalpeli vairs negriež, bet ar ierīcēm, kas vienlaicīgi arī koagulē asinsvadus. Tāpat brūču aizvēršanas tehnikas un šūšanas diegi ir atšķirīgi.
Un cik liels ir rēķins valstij par to visu?
Cena augstāka nekā dzemdībām, jo jāapmaksā vienreizējas lietošanas operācijas materiāli un vidēji ir vairāk personāla, nekā normālās dzemdībās. Rezultātā 1 228 eiro par operāciju bez komplikācijām.
Vai ar jūsu nosauktajiem tarifiem pietiek, lai 2023. gada izmaksu līmenī uzturētu pacientiem un arī ārstiem pieņemamu kvalitāti par piemēra pēc aplūkotajiem un visām pārējiem medicīnas pakalpojumiem?
Tarifi ir dažādi, bet kopīgais tiem ir tas, ka aktuālās izmaksas tie tomēr neatspoguļo. Nav tādas datu plūsmas, kas ļautu izpētīt, kāpēc vienā slimnīcā ārstēšanas pašizmaksa vienas un tās pašas diagnozes gadījumā ir daudz augstāka vai daudz zemāka nekā citās slimnīcās vai citās valstīs. Uzskaites sistēmu sāka veidot pagājušā gadsimta 90. gados vispirms uz papīra lapiņām, pēc tam “Exel” tabulās, un līdz šim brīdim tā visu laiku ir uzlabota un uzlabota. Rezultātā tā prasa milzīgu darbu, kas sevi neattaisno. Rēķināšanai jānotiek vai nu rupjākos vilcienos, vai ar automatizētu datu savākšanu. Slimnīcās mums ir uzskaitījums nevis pa diagnozēm, bet pa pacientiem. Izmaksu pozīciju slimnīcām kopumā ir tūkstošiem, bet katram pacientam - desmitiem, no kurām tiek saliktas kopā viņa ārstēšanas izmaksas. Šāda uzskaite atņem daudz laika ārstniecības personālam, kura slimnīcām trūkst.
Un kur tad mūsu slavenā, daudzus desmitus miljonus eiro izmaksājusī e-veselība, kurā tika solīts gan ārstēšanas procesa gaitā fiksēt, gan analizēt un sintezēt, kas slimniekam par diagnozi, kādas zāles un citas manipulācijas lietotas?
E-veselība pašreiz ietver tikai receptes un darba nespējas lapas. Kaut ko vairāk mēs un citas slimnīcas darām iekšējām vajadzībām, kā arī datu nodošanai uz Nacionālo veselības dienestu, lai saņemtu apmaksu par padarīto darbu. Protams, ka pilnvērtīgu, visaptverošu veselības uzskaites sistēmu, kurā būtu ietverti arī katram iedzīvotājam sniegtie ārstniecības pasākumi un to izmaksas, izstrādāt nepavisam nav ne viegli, ne lēti. Bet vajadzētu virzīties uz to, tai skaitā arī tādēļ, lai cilvēki zinātu, cik kas maksā. Tagad viņi ir ar mieru pieņemt, ka sirds operācija par desmitiem tūkstošu eiro izmaksā 30 eiro, jo tāds ir pacientu līdzmaksājums. Es cilvēkiem nepārmetu, ka viņi nezina faktiskās izmaksas viņu ārstēšanai, jo paši ārsti arī ne vienmēr paši tās visas zina.
Skaidrošana parasti neko nespēj pret cilvēka dabu, kas liek cilvēkiem visas lietas traktēt viņiem par labu.
Cilvēki zina, kas viņiem no medicīnas pienākas. Protams, ka pienākas! Cerēsim, ka visi ir vairāk vai mazāk nodokļus maksājuši. Tāpēc mums ļoti vajag sabiedrības atbalstu par naudu, bez kuras nav iespējams paveikt visu, kas cilvēku veselībai vajadzīgs. Latvijā nedrīkst palikt divreiz zemāks finansējums medicīnai nekā citās valstīs pat procentuāli no IKP, nemaz nerunājot par absolūtiem skaitļiem, jo arī mūsu IKP ir zemāks nekā vidēji Eiropā. Un nesakot ne vārda par to, ka, acīmredzot, valstij kopumā būtu jāsāk pelnīt vairāk.
